【붙임1】 어르신 스포츠시설 이용료 지원사업(어르신 스포츠 상품권) 서면신청서 양식

어르신 스포츠 시설 이용료 지원 사업(어르신 스포츠 상품권) 신청서

접수번호 : 시군구(세종시 등)-2025-001(접수순)

담당자 : 소속부서 성명 순으로 기재

시도(광역)

시군구(기초)

성 명

휴대전화번호

(본인 명의만 가능)

주민등록번호

필수동의 체크

□ 본인 명의의 휴대전화번호를 기입해야 하며, 본인 명의의 휴대전화번호가 아닌
경우 상품권 지급이 불가함을 확인하고 이에 동의합니다.

□ 기재된 정보와 실제 정보가 다를 경우 미선정될 수 있으며, 미선정에 대한 책임은 본인에게 있음을 동의합니다.

위와 같이 어르신 스포츠 상품권을 신청합니다.

2026년     월     일

신청자          (서명 또는 인)

서울올림픽기념국민체육진흥공단 이사장 귀하

【국민체육진흥공단 어르신 스포츠상품권 신청을 위한 개인정보 수집 및 이용 동의서】

국민체육진흥공단(이하 공단) 어르신 스포츠 상품권 신청을 위한 개인정보 수집, 이용, 처리, 위탁 및 이용 약관입니다. 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집 목적, 항목, 보유 및 이용 기간 (필수)

구분	수집 이용 목적	수집항목	개인정보 보유기간	수집 이용 동의 거부에 따른 불이익
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*주민등록번호 수집 근거 가. [개인정보보호법] 제15조(개인정보의 수집·이용) 제1항 제1호 내지 제4호 나. [개인정보보호법] 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한) 제1항 제1호 다. [국민체육진흥법 시행령]제44조의3(고유식별정보 동의 처리) 제3항 제4호
위와 같이 1. 개인정보 수집 목적, 항목, 보유 및 이용기간에 대해 동의합니다. □ 동의 □ 비동의

2. 개인정보의 제3자 제공 내역 (필수)

공단은 정보주체의 개인정보를 아래에서 고지한 범위 내에서 제 3자에게 제공할 수 있으며, 정보주체의 사전 동의 없이는 범위를 초과하여 이용하거나 원칙적으로 정보주체의 개인정보를 외부에 공개하지 않습니다. 다만 법령의 규정에 의거하거나, 수사목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우에는 예외로 합니다.

제공받는 자	행정안전부, 광역·기초자치단체	(재)한국간편결제진흥원
개인정보 제공 목적	주소지 확인	선정자 대상 상품권 지급 및 사용 관련 안내
제공하는 개인정보 항목	필수항목	필수항목
	◉신청자: 성명, 주민등록번호, 휴대전화번호, 주소	◉선정자: 성명, 휴대전화번호, 주소
제공받는 자의 개인정보 보유·이용기간	검증 후 삭제	최종 발급일 기준 유효기간 만료일인 ‘26년 2월 말 까지 보유 후 삭제
제3자 제공 동의 거부에 따른 불이익	신청자는 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 미동의 시 어르신 스포츠 상품권 서비스 제공 신청이 불가함
위와 같이 2. 개인정보의 제 3자 제공 내역에 동의합니다. □ 동의 □ 비동의

3. 개인정보 처리 업무의 위탁 (필수)

공단은 다음과 같이 업무 위탁을 하고 있으며, 관계 법령에 따라 위탁 계약 시 개인정보가 안전하게 관리될 수 있도록 필요한 사항을 규정하고 있습니다. 공단의 개인정보 처리업무 수탁자 및 위탁업무 내용은 아래와 같습니다.

구분	수탁사	위탁 업무 내용
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2	㈜에이아이씨엔피	신청내역 및 관련된 문자 전송
3	㈜가피바	클라우드 서버 관리, 신청정보 보관
4	㈜케이티	신청내역 및 관련된 문자 전송
5	㈜에스케이브로드밴드	신청내역 및 관련된 문자 전송
6	㈜아리시스	콜 솔루션 운영 및 유지보수
위와 같이 3. 개인정보 처리 업무의 위탁에 대해 동의합니다. □ 동의 □ 비동의

4. 부정 사용 처리기준 동의서 (필수)

공단과 ㈜KTCS, (재)한국간편결제진흥원은 어르신스포츠상품권 사용과 관련된 부정 사용 처리기준에 대해 다음과 같이 안내하고 귀하의 동의를 받고자 합니다. 동의하지 않는 경우 어르신 스포츠상품권 수혜가 불가합니다.

구분	주체	내용	조치사항
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목적 외 사용	보조금 수령자(이용자)	가맹점과 담합하여 현금화, 타인에게 상품권 양도·대여, 거래대행 등 시도	·적발 즉시 상품권 지원 중단 (추후 추가 모집 시 선정 불가) ·목적 외 사용 금액 환수
위와 같이 4. 부정 사용 처리기준 동의서에 대해 동의합니다. □ 동의 □ 비동의

상기 개인정보 수집 및 이용 동의서의 4가지 항목을 모두 확인 및 동의합니다.  신청자 :          (서명 또는 인)