서식 6		참여신청서(참여자용)

	참여신청서(참여자용)

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수기관

처리기간

___일

[신청인 정보]

필수

기재

사항

성명

연락처

주민등록번호

주소

선택

기재

사항

비상연락처

신청인과의 관계

연락처

세대구성형태

[ ] 독신	[ ] 부부	[ ] 경제력 있는 가족과 동거

[ ] 경제력 없는 가족과 동거	[ ] 기타

최종학력

[ ] 초졸 이하	[ ] 중졸	[ ] 고졸

[ ] 전문대졸	[ ] 대졸	[ ] 대학원 이상

건강 상태

[ ] 매우 좋음	[ ] 좋은편	[ ] 보통

[ ] 나쁜편	[ ] 매우 나쁨

경력 사항

직장명

근무 기간

담당업무

신청 동기

[ ] 경제적 도움	[ ] 자기발전	[ ] 사회참여

[ ] 시간활용	[ ] 건강증진	[ ] 기타

희망근무지역

시/도(                     ) 시군구(                  )

희망 직종명

1순위 (          ) 2순위 (         ) 3순위 (       )

희망 근로형태

[ ] 주5일	[ ] 주3~4일	[ ] 주3일 미만

[ ] 종일제	[ ] 격일제	[ ] 시간제	[ ] 관계 없음

특이사항 (자격사항 등)

[상담자 의견]

(뒤쪽)

참여자격 제한 사유로서 아래 사항에 해당 유무

필수

기재

사항

1. 타 재정지원 일자리 지원사업 참여 중인 사실

□ 있다

□ 없다

2. 현재 사회보험(건강보험)에 가입되어 근로를 제공하고 있는 사실

□ 있다

□ 없다

3. 사업 참여 중 사회보험 이중 가입 불가 안내를 받았음

□ 네

□ 아니오

4. 사업에 대한 설명을 듣고 충분한 상담을 받았음

□ 네

□ 아니오

「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률」 제16조 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 노인역량활용 선도모델 사업 참여를 신청합니다.

년     월     일

신청인 성명

상담자(접수자) 성명

(서명 또는 인)

(서명 또는 인)

보건복지부장관

귀하

업무 담당자

확인 사항

주민등록표 초본

건강보험자격득실확인서

고용보험가입증명원

수수료

없음

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 업무 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인에 대한 위의 업무 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인 성명

(서명 또는 인)

유의사항

1. 행정정보 공동이용을 통해 확인하는 건강보험자격득실확인서, 고용보험가입증명원은 근로 시작일 기준 건강보험 직장가입자인지, 고용보험 피보험자인지 여부를 확인하고, 근무 기간을 확인하기 위함입니다.

2. 선도모델 사업 참여 중 자격 변동, 부정 수급이 발생한 경우 참여 중단 조치 및 임금 환수 등의 제재조치가 이루어질 수 있습니다.

처리 절차

신청서 작성

□

접수

□

전산 입력 및 적격 여부 판단‧결정

□

사업 참여 여부 결정

신청인

한국노인인력개발원, 수행기관, 고용기업

한국노인인력개발원,

수행기관

한국노인인력개발원,

수행기관, 고용기업

서식 7		노인역량활용 선도모델 개인정보 수집･이용·제공 동의서

	노인역량활용 선도모델 개인정보 수집·이용·제공 동의서

「개인정보 보호법」 제15조제1항제2호에 근거한 「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률(이하 “노인일자리법”이라 함)」 제16조, 제22조 「노인일자리법 시행규칙」 제11조에 정하는 노인역량활용 선도모델 업무를 수행하기 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 합니다. 이외에 추가로 수집하는 개인정보에 대해서는 내용을 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ･ 이용 안내

근거	항목	수집목적	보유 기간
노인일자리법 제16조, 제22조	성명, 연락처, 나이, 주소	노인역량활용 선도모델 사업 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 참여자 사후관리(민간취업 지원), 부적격‧부정수급 관리, 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ∙노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 10년까지

□ 개인정보 수집 ･ 이용 동의(선택)

항목	수집목적	보유 기간
세대구성형태, 최종학력, 경력사항, 신청동기, 희망근무지역, 희망직종명, 희망 근로형태, 비상연락처, 특이사항(자격사항 및 상담자 의견)	노인역량활용 선도모델 사업 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 참여자 사후관리(민간취업 지원), 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ∙노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 10년까지

※ 위의 개인정보(선택) 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 노인역량활용 선도모델 사업 참여자 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 선택정보를 수집･이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 수집‧이용 처리 내역(선택)

항목	수집목적	보유 기간
건강 상태	노인역량활용 선도모델 사업 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 참여자 사후관리(민간취업 지원), 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 10년까지

※ 위의 민감정보처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 노인역량활용 선도모델 사업 참여자 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 선택정보를 수집･이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 마케팅 정보 수신(선택)

수집항목	수집목적	보유기간
성명, 휴대폰번호	노인일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보, 신규 서비스 안내, 다양한 정보 제공을 위한 문자 발송	∙ 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 10년까지
※ 위의 마케팅 정보 수신에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 노인일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보 등 다양한 정보 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 마케팅 정보 활용을 위해 문자메시지로 수신하는 데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

년     월     일

신청인 성명                     (서명 또는 날인)

예천시니어클럽

보건복지부장관

｢노인일자리법 시행령｣ 제14조에 의해 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호)를 처리합니다.

처리 항목	처리 목적	처리 근거
주민등록번호	노인역량활용 선도모델 참여자 선발, 관리 및 사업 운영지원, 참여자 사후관리(민간취업 지원), 부적격ㆍ부정수급 관리	「노인일자리법 시행령」 제14조

｢노인일자리법｣ 제16조, ｢노인일자리법 시행령｣ 제14조, ｢노인일자리법 시행규칙｣ 제11조, 「고용정책기본법」제15조의5에 따라 “노인역량활용 선도모델” 사업 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격･부정수급 방지 등)를 위해 타 공공기관에 이름, 주민등록번호를 제공하여 아래 정보를 조회합니다.

한국사회보장정보원	참여자 선발 : 건강보험 직장가입 여부(가입사업장명, 자격취득일)
한국고용정보원	참여자 선발：고용보험 가입 여부(가입사업장명, 취득일자, 상실일자), 타재정일자리 사업 참여 여부 근무 관리：고용보험 가입 여부 및 변동사항(가입사업장명, 취득일자, 상실일자), 타재정일자리 사업 참여 여부 변동
국민건강보험공단	참여자 선발 : 건강보험 직장가입 여부 근무 관리 : 건강보험 직장가입 여부 및 변동사항(가입사업장명, 자격취득일, 자격상실일)

	참여신청서(서비스 대상가정용)

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수기관

처리기간

___일

아동

정보

성명

주민등록번호

주소

보호자 정보

(1)

성명

주민등록번호

주소

연락처

아동과의 관계

[ ]부  [ ]모  [ ]기타(      )

보호자 정보

(2)

성명

주민등록번호

주소

연락처

아동과의 관계

[ ]부  [ ]모  [ ]기타(      )

참여자 정보

성명

주민등록번호

주소

세대

구성

[ ] 맞벌이   [ ] 다자녀(자녀 2인이상)    [ ] 한부모

[ ] 다문화   [ ] 장애(보호자 중 1인이상) [ ] 기타(                    )

희망

돌봄

[ ] 등·하원    [ ] 놀이 및 학습지원   [ ] 급식·간식 제공

[ ] 기타(                                              )

구비

서류

공통

가족관계증명서 또는 주민등록등본(참여자와의 관계를 확인할 수 있어야 함)

소득증빙

▶(기초생활수급가정) 국민기초생활수급자 증명서 등 자격확인 가능 증명서류

▶(차상위계층가정) 차상위계층 확인서 등 자격 확인 가능 증명서류

돌봄취약

증빙

맞벌이

▶(임금근로자) 건강보험자격득실확인서 또는 고용보험피보험자격이력내역서

· 직장건강보험미가입자 : 재직증명서, 근로계약서, 급여명세서, 고용확인서 중 1종

▶(자영업자) 사업자등록증명서, 소득금액증명원 또는 부가가치세신고서 중 1종

▶(농·어업인) 농업(어업)인 확인서 또는 농업(어업) 경영체등록증명서 중 1종

다자녀

가족관계증명서

한부모

한부모가족증명서 또는 가족관계증명서

장애

부모

장애인 증명서

▶복지카드, 국가보훈등록증으로 대체 가능하나 장애보유 유무와 정도(심한장애 또는 심하지 않은 장애)를 확인할 수 있어야 함

다문화 가족

관계증명서 및 아래서류 중 1종

▶(주민등록등재 시) 주민등록 등본(결혼이민자 또는 귀화자 등본상 기재)

▶(주민등록미등재 시) 외국인등록증 사본 또는 여권사본

▶(확인어려운 결혼이민자) 기본증명서 또는 보호자가 결혼이민자임으로 증빙할 수 있는 서류

(뒤쪽)

조부모 손자녀 돌봄 사업 개인정보 수집·이용·제공 동의

조부모 손자녀 돌봄 사업 서비스 요청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집･이용 내역

항목		수집목적	보유기간
필수 정보	성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처, 세대구성, 건강보험 직장가입 유무, 다자녀·한부모·장애부모·다문화 가족 여부	서비스 이용대상자 선정, 제공서비스 내용 협의 및 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지

※ 위의 필수정보 수집･이용·제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니요, 동의하지 않습니다.

「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률」 제16조 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 조부모 손자녀 돌봄 사업 참여를 신청합니다.

년     월     일

신청인 성명

상담자(접수자) 성명

(서명 또는 인)

(서명 또는 인)

보건복지부장관

귀하

서식 8		참여신청서(서비스 대상가정용)

서식 9		선정 심사표

	선정 심사표

아동명			보호자명			참여자명			점수
구분	고려요소		배점항목						배점	득점
서비스 대상 가정	저소득		기초생활수급가정		생계급여				20
					의료급여				18
					주거, 교육급여				15
			차상위계층가정						10
	돌봄취약		맞벌이		부모 모두, 한부모 근로자				30
			다자녀 ※10세:‘14.1.1.이후 출생		10세 이하 자녀 3명 이상				20
					10세 이하 자녀 2명				10
			한부모		관련 증명서 참고				10
			장애 부모		심한 장애				10
					심하지 않은 장애				5
			다문화 가족		다문화가족법에 의함				5
참여자	저소득		기초생활수급자						10
			차상위계층						8
			기초연금 수급						5
	활동역량	의사 소통 역량	경청 및 의사전달능력(상)						10
			경청 및 의사전달능력(중)						5
			경청 및 의사전달능력(하)						0
		신체 활동 능력	①보행능력, ②의자에 앉았다 일어서기 5회 연속, ③머리보다 높은 곳에 있는 것에 손 뻗쳐 닿기				3가지 충족		10
							2가지 충족		5
							1가지 충족		0
		사무 역량	스마트폰 및 정보 활용능력(상)						10
			스마트폰 및 정보 활용능력(중)						5
			스마트폰 및 정보 활용능력(하)						0

※ 저소득·돌봄취약 배점에 관한 증빙자료 구비 필수, 증빙자료가 확인 어려운 경우 0점 배점

※ 동점자 발생 시 「1순위 서비스 대상가정의 소득수준·참여자의 소득수준 합계 > 2순위 참여자 소득수준·활동역량의 합계 > 3순위 서비스 대상가정 소득수준·돌봄 취약의 합계 > 4순위 참여자 활동역량 합계 > 5순위 서비스 대상가정 돌봄취약 의 합계」순으로 선발

※ 돌봄취약에 해당하는 항목 중복 배점( 한부모 가정 인 경우 한부모가 일을 하면 맞벌이 30점 + 한부모 10점으로 총 40점)

※ 동일한 시·군에 거주하는 수요자와 참여자를 우선 선발하고, 거주지가 상이할 경우 후순위 선발

※ 참여자 활동역량 선발점수 중 의사소통, 신체활동, 사무역량 중 1개이상 0점인 경우 참여 제한