2025년 경상북도 장애인일자리 박람회 참가 신청서
1. 박람회 참가 정보
기관명		지역
인솔자 정보	성명		생년월일
직위		연락처
방문일 / 시간		□	5월 28일 (수)				□	5월 29일 (목)
※참고사항: 개회식 2025. 5. 28. (수) 14:00 ~
2. 참가자 명단(인솔자가 2명 이상인 경우, 상단에 기재된 인솔자는 제외 / 추가 인솔자는 포함하여 작성)
연번	성명	생년월일	장애유형	장애정도	연락처	비고
1				중증/경증		인솔자
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위와 같이『2025년 경상북도 장애인일자리 박람회』참가를 신청합니다.
		년		월		일
	기관명		신청인		(서명 / 인)
※별첨. 개인정보처리동의서
※참가자 명단 작성란이 부족할 경우 < 일자리박람회신청서_참가자 및 기관용 1-2 > 활용
※참가자 확인 및 기념품 제공을 위한 명단 파악 / 명단 미제출 시 기념품 제공이 어려울 수 있음
⚬문 의: ☎ 대표 054) 858 - 7283 ~ 4 / ☎ 직통 054) 859 - 9728 / 자립지원팀 권선미
⚬접수방법: 이메일 kaka0201@naver.com / 팩스 054) 858-7287
⚬접수기한: 2025년 5월 2일(금) 18:00 까지

< 일자리박람회신청서_참가자 및 기관용 1-1 >

< 일자리박람회신청서_참가자 및 기관용 1-2 >

연번	성명	생년월일	장애유형	장애정도	연락처	비고
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개인정보처리동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서(개인정보)

❑ 수집·이용하는 개인정보의 항목

○ 필수항목 : (본인) 성명, 주소, 연락처(집, 휴대전화), 가구유형
(가족 구성원) 성명, 주민등록번호, 주소, 가구주와의 관계, 가구구성사유

○ 선택항목 : (본인 및 가족 구성원) 성별, 학력, 결혼여부, 직업, 동거여부,
주거사항(형태, 상태, 환경, 가옥 구조, 난방 방법 등), 소득수준, 가정환경,
사회관계망, 사회성 정도, 기타 사례관리서비스 계획 수립과 관련된 정보

❑ 개인정보 수집·이용 목적

○ 사회복지서비스(사례관리 포함)의 신청, 조사, 서비스제공의 실시 여부와 그 유형의 결정에 관한 사무

❑ 개인정보 보유기간

○ 사례관리 서비스 제공기간 동안 보유하며, 사례관리 종결 후 5년 보유 및 이용됩니다.

단, 다음의 이유에  해당할 경우 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다

- 정보주체가 타 사회복지서비스를 수혜 중이거나 사회보장급여를 수급 중일 경우

❑ 개인정보 수집·이용 동의 거부의 권리

○ 상기내용은 사례관리 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 사례관리 서비스를 제공 받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려드립니다.

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함      □ 동의하지 않음

개인정보 수집 및 이용 동의서(고유식별정보)

❑ 수집·이용하는 고유식별정보의 항목

○ (본인) 주민등록번호, (가구구성원) 주민등록번호, 복지카드사본

❑ 고유식별정보 수집·이용 목적

○ 사회복지사업법 제25조의2 제2항 각 호에 따른 사무

- 사회복지서비스(사례관리 포함)의 신청에 관한 사무

- 사회복지서비스(사례관리 포함)의 조사에 관한 사무

- 사회복지서비스(사례관리 포함) 제공의 실시 여부와 그 유형의 결정에 관한 사무

- 보호대상자별 사회복지서비스(사례관리 포함) 제공 계획의 수립 및 변경, 실시에 관한 사무

❑ 고유식별정보 보유기간

○ 사례관리 서비스 제공기간 동안 보유하며, 사례관리 종결 후 5년 보유 및 이용됩니다. 단, 다음의 이유에  해당할 경우 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다

- 정보주체가 타 사회복지서비스를 수혜 중이거나 사회보장급여를 수급 중일 경우

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거 고유식별정보 수집 이용에 동의하십니까?

□ 동의함      □ 동의하지 않음

개인정보 수집 및 이용 동의서(민감정보)

❑ 수집·이용하는 민감정보의 항목

○ (건강정보) 본인 및 가족구성원의 건강상태(근로능력유무), 장애유형, 질병종류 등 건강에 관한 정보

○ (범죄경력 관련 정보) 본인 및 가족구성원의 가족폭력 및 성범죄경력 등 범죄 경력 관련 정보

❑ 민감정보 수집·이용 목적

○ 사회복지사업법 제25조의2 제2항 각 호에 따른 사무

- 사회복지서비스(사례관리 포함)의 신청에 관한 사무

- 사회복지서비스(사례관리 포함)의 조사에 관한 사무

- 사회복지서비스(사례관리 포함) 제공의 실시 여부와 그 유형의 결정에 관한 사무

- 보호대상자별 사회복지서비스(사례관리 포함) 제공 계획의 수립 및 변경, 실시에 관한 사무

❑ 민감정보 보유기간

○ 사례관리 서비스 제공기간 동안 보유하며, 사례관리 종결 후 5년 보유 및 이용됩니다. 단, 다음의 이유에  해당할 경우 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다

- 정보주체가 타 사회복지서비스를 수혜 중이거나 사회보장급여를 수급 중일 경우

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초상권 사용 동의서

❑ 제공받는 자 : 사례회의 참석자 또는 서비스제공기관

❑ 제공목적 : 비영리적 목적의 기관 및 사업 홍보

❑ 제공항목 : 사진 및 동영상

❑ 보유기간(제공받는 자) : 홍보기간 또는 홍보물 사용기간

위의 초상원 사용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 일부 서비스는 그 특성에 따라 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거 사진 및 동영상 수집 이용에 동의하십니까?

□ 동의함      □ 동의하지 않음

목적 외 이용 및 제3자 제공 동의서

❑ 제공받는 자 : 사례회의 참석자 또는 서비스제공기관

❑ 제공목적 : 사례관리 서비스 제공

❑ 제공항목 : 성명, 성별, 전화번호, 주소, 개인이력, 생활상, 문제점, 가족구성원과의 관계 등

❑ 보유기간(제공받는 자) : 5년

위의 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 일부 서비스는 그 특성에 따라 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

개인정보 목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함      □ 동의하지 않음

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※ 만 14세 미만 아동일 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함

20    년     월     일

신  청  인 :  성명                (서명 또는 인)

법정대리인 :  성명                (서명 또는 인)