[붙임 1] “맘(Mom)누리”안내문

[붙임 2] “맘(Mom)누리”신청서

임신‧출산‧양육환경 조성사업 “맘(Mom)누리” 신청서
※ 체크항목의 경우 또는 ■로 표 해 주시기 바랍니다. ※ 정확한 심사를 위해 모두 빠짐없이 기입 해 주시기 바라며 신청기관 직인 반드시 부탁드립니다.
이 름		주민등록번호 앞6자리							-
연 락 처	(휴대폰)		(담당자 연락처)
주 소
※ 실제 거주하고 있는 주소를 정확히 기입해 주세요.
가족사항	□ 배우자	□ 자녀 (		)명	□ 기타(		)
자녀정보	□ 자녀1 ( 년 월 일) □ 자녀2 ( 년 월 일) □ 자녀3 ( 년 월 일)
※ 미취학 자녀만 기입해 주세요.
임신여부	□ 임신 중	( 개월)	출산예정일
대상자 유형	□ 장애인 (유형 및 장애정도: ) □ 저소득가정 (□ 기초생활수급권자 □ 차상위계층 □ 기타) □ 한부모가정 □ 결혼이민자 □ 노숙인 □ 기타 ( ) □ 해당 없음
※ 중복 시 모두 체크 해주세요.
월 소 득	약		만 원	주 수입원
신청내용
※ 생활환경, 사진첨부 등 자유롭게 작성 ※ 부족 시 별지 사용
개인정보수집 및 이용 동의	1. 수집하는 개인정보의 항목 : 상기 신청자가 작성한 내용에 한함 2. 개인정보의 수집 및 이용목적 : 본 사업의 대상자 심사 및 사업 안내 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 본 사업의 진행기간에 한함 □ 본인은 상기 내용을 모두 읽고 숙지하였으며, 개인정보수집 및 이용에 동의합니다.
※ 상기 제출한 내용은 개인정보보호법에 의하여 안전하게 관리되며 목적이외에 사용되지 않습니다. ※ 위내용이 사실과 다를 시 대상자선정 및 타 사업 신청에 제한될 수 있습니다. ※ 신청 및 선정절차에 따라 가정방문(인터뷰)실시 및 추가 제출서류가 발생할 수 있으며(포스터 참고) 제출 시 개인정보제공에 대한 동의를 구할 수 있습니다. ※ 신청서 발송 후 전화로 접수확인 하시기 바랍니다.		위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본 사업을 신청합니다.
	2025	년		월		일
	담 당 자 :		(인)
	기 관 명:		(직인)
	경상북도여성장애인복지관	귀하