■ 야생생물 보호 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호의2서식] <신설 2013.9.10>

야생동물 인명 피해보상 신청서

접수번호

접수일

처리기간

15일

신청인

(대표자)

성명

생년월일

주소

피 해

현 황

피해장소

피해일시

.      .      .

피해부위

가해야생동물

피해정도

피해금액

「야생생물 보호 및 관리에 관한 법률」 제12조제2항, 같은 법 시행령 제7조제2항 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 피해보상을 신청합니다.

년     월     일

신청인(대표자)                            (서명 또는 인)

시장ㆍ군수

귀하

신청인(대표자) 제출 서류

1. 피해 발생 경위서(피해를 일으킨 야생동물을 명시하여야 합니다) 1부

2. 사고 이후 병원에서 발행한 진단서 또는 소견서 1부

3. 병원 치료 증빙자료(진료비 영수증) 1부

4. 신분증 및 통장 사본 각 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	현지조사 (필요시)	□	지급액결정	□	통 보
신청인		접수기관 (민원실)		처리기관: 시ㆍ군ㆍ구 (야생동물피해보상 담당부서)						신청인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡, 재활용품)