[별지 제1호 서식]

귀농인 이사비용 지원사업 신청서
신 청 자 인적사항	주 소
	성 명			생년월일
	최종학력			전화번호		자택 : H P :
영농규모	답	전(과수포함)		가축(두/수)			주요 농업시설
	㎡	㎡
주택보유	자가( ), 전세( ), 월세( )
귀농가족 현 황	관 계	성 명		생년월일			비 고
기타사항	귀농일자 (주민등록 기준)	귀농 전 거주지					귀농 전 직업
사 업 비	총 이사비용	금 원정(￦ )
	신청금액	금 원정(￦ )
금융계좌	금융기관		계좌번호
위와 같이 귀농정착을 완료하였기에 귀농인 이사관련 비용을 신청하오며 만약, 기재 내용이 허위일 경우 지원금 회수 등 불이익을 감수하겠음을 확약합니다. 사업신청과 관련된 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 개인정보의 제공에 동의합니다. 20 . . . 신청자 : 성명) (인) 예천군수 귀하
첨부서류 : 1. 주민등록 등·초본(가족사항, 주소이력 포함) 각 1부 2. 농업인을 입증할 수 있는 서류(농지원부 또는 농업경영체등록) 1부 3. 건강(의료)보험증 사본 1부 4. 지출증빙서 각 1부 (①세금계산서 또는 현금영수증, ②금융기관 거래내역 자료)

〔별지 제2호 서식〕

귀농정착 확인서

□ 귀농인 인적사항

• 성         명 :

• 주         소 :

• 생 년 월 일 :                 • 귀 농 가 족 수 :

• 귀농(전입)일자 :                  • 귀농전거주지 :

□ 영농현황

• 영농현황

농지현황(㎡)				가축현황(두)
계	답	전	과수	한우	양돈	기타

• 기타시설

시설현황(㎡)			농기계현황
하우스	창고	기타	기종명	대수

□ 신청서 확인

구 분	검토사항	적합	확 인 자
읍․면	주민등록	여 , 부	귀농업무 담당공무원	직) 성명) (인)
	농지원부 (농업경영체등록)	여 , 부
	이사완료	여 , 부
이 장	영농종사	여 , 부	이장	HP) - - 성명) (인)
	실제거주	여 , 부

상기와 같이 귀농(이사)정착 사실을 확인합니다.

20   .     .     .

읍․면장   (인)

예천군수 귀하