붙임 2

심장병 수술 및 시술 지원 신청서

※ 접수번호
환자 인적 사항	성 명					성별		남, 여		주민등록번호
	현주소
구비서류											연락처
1) 진 단 서 1부. 2) 건강보험증 사본 1부. 3) 주민등록등본 1부. 4) 전.월세 증명서 1부. 5) 재산세 비과세 증명서 1부. 6) 읍․면․동장 추천서(생활실태조사서) 1부. ※의료급여 환자인 경우 1차병원 진료의뢰서 1부.
위와 같이 심장병 시술을 받고자 신청을 합니다. 20. . . 신청인 성명 : (날인 또는 서명) (환자와의 관계 : ) 귀하
심장병 수술 및 시술 지원 접수증
※ 접수번호
환자인적 사항		성 명			성별		남, 여		주민등록번호
		현주소
귀하의 심장병 수술 및 시술지원 신청서가 접수되었습니다. 20 . . . 동의성 단원병원장