공공근로사업 신청서(표준서식)

(앞면)

접수번호			(신청일자 : 2011. . .)
성 명		남, 여	주민등록번호	-
주 소		연락전화번호
주요이력사항	최종학력 및 전공	학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
자격 면허	1. 2. 3.	외국어1 외국어2	( ) 상, 중, 하 ( ) 상, 중, 하
병역	①필 ②미필 ③면제	복무기간	년 개월
혼인	①기혼 ②미혼 ③기타	세대주	①해당 ②해당없음	부양가족 (*세대인원)	인 (* 인)
취업관련	①실직 ②미취업	실업기간	년 월	전직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타
신장	Cm	체중	Kg	교정시력	좌( ), 우( )	색맹	유, 무
기타 사항	주거상태	자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
세대원소득	월 만원	재산상황	부동산 백만원, 동산 백만원
희망사업	① ②
※ 희망 취업 조건	희 망 직 종	최저희망임금	경 력 사 항 기 재
제1 제2 제3	월 만원 월 만원 월 만원
기타 사항 기술 (본인)
공공근로사업 참여여부	기간 및 참여사업 :
본 신청서 및 관련증빙서로 제공되는 본인의 개인정보를 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률에 의거 이용 또는 열람하는 것에 동의합니다. 신청인 (인)
건강보험료 정보제공동의	※ 신청자 본인이 포함된 건강보험증에 등재된 구성원 기준 작성
관계	구분	성명	주민등록번호	서명
	지역( ) 직장( )
공공근로사업 대상자 선정을 위해 건강보험료 부과금액 제공에 동의합니다.
연금재산 정보제공동의	관계	성명	주민번호	서명
직장보험가입자는반드시기재	본인
배우자

(건강보험증 사본 첨부)  ※ 희망취업조건은 취업알선에 참고코자 합니다.

(뒷면)

신청자 확인

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※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

1세대 2인이상 신청자			해당, 해당없음
재학생(대학원생 포함)			해당, 해당없음
국민기초생활보장법상 수급대상자			해당, 해당없음
정기 소득있는 자 또는 그 배우자			해당, 해당없음
0.1ha(동절기 0.5ha)초과 농지 경작자 또는 그 배우자			해당, 해당없음
장애인(장애인수첩 소지자)			해당, 해당없음
기 재 사 항	종합토지세 : 원 재 산 세 : 원 자동차 소유여부 : 유, 무 * 자동차 : 1,600cc이상의 중‧대형승용차
담 당 자 의 견 (가사상황, 예외적 참여대상자등 기타)			담당자 확인 성명 (인)

※ 상기내용은「건강보험증」과 자체 관리하는 행정서류로 확인 가능사항만 기재

2011 .   .

○○읍‧면‧동장

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 공공근로사업의       목적수행을 위하여만 사용하여야 함