[별지 제1호]

(재)예천군민장학회 장학금 지원 신청서

분 야	□성적우수 장학생(□성적우수 □전문대학 □경북도립대학교) □꿈나래 장학생(□저소득층 □다자녀) □빛나 장학생 □특기자 장학생
소 속	학 교 명									학교장 (대표자)
	학년			반	학부(과)			학년
	소 재 지									전화
지원자 인 적 사 항	성 명				(한글)				전 화 (휴대폰)	( )
	생년월일								성 별	남, 여
	주 소
보호자	성 명				(한글)				전 화 (휴대폰)	( )
	주 소									관계
당해연도 장학금 수혜 사실 확인(대학교에 한함)											※추가작성(별지)
장 학 금						합 계	원
종류(명칭)						장학금액	원
종류(명칭)						장학금액	원
종류(명칭)						장학금액	원
재단법인 예천군민장학회 정관 및 운영규정 제3조 규정에 의거 (재)예천군민장학회 장학금을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 보호자(친권자) : (서명 또는 인) 재단법인 예천군민장학회 이사장 귀하
구비서류		[공통서류-성적우수, 꿈나래(저소득층, 다자녀)] 1.장학금 지원신청서 1부 2.장학생 추천서(별지 제2호) 1부 3.재학증명서 1부 4.성적증명서 1부(특기자 제외) 5.주민등록등본(최근 5년간 주소이력 포함)/가족관계증명서(학생과 보호자의 주소가 다를 경우) 6.서약서 1부 7.개인정보 수집 및 이용 동의서 1부 [꿈나래장학생 구비서류] 1.저소득층 – 공통서류, 저소득층(국민기초생활수급자, 차상위계층, 한부모가정, 조손가정) 관련 증빙서류 1부 2.다자녀가구 – 공통서류, 가족관계증명서 1부 [빛나장학생 구비서류] - 장학금 지원신청서 1부. 장학생 추천서(별지 제3호) 1부, 합격통지서 1부. 개인정보 수집 및 이용동의서 1부 [특기자 구비서류] - 장학금 지원신청서 1부, 장학생 추천서(별지 제4호), 수상실적 증명 자료 1부, 재학증명서 및 서약서 1부(대학생), 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부

[별지 제2호]

(재)예천군민장학회 장학생 추천서

(대학생 – 성적우수, 전문대학, 경북도립대학교, 저소득층, 다자녀)

□ 학생 인적사항
성 명		생 년 월 일
학 교 명	학교 학부/과 학년
연 락 처	(집) (휴대전화)
주 소 (도로명 주소)	(새우편번호 )
□ 보호자 인적사항
성 명			관 계
주 소 (도로명 주소)	(새우편번호 )
연 락 처	(집) (휴대전화)

□ 성 적(직전 1개 학기)
평 점	비 고
점	※ 평점 4.5점 만점 기준으로 작성
□ 등록금(당해학기 필수금액)
총 액	납입금액
원	원
□ 장학금 수혜(당해학기)
장학금 명칭	수혜금액
	원

위 학생은 학업성적이 우수하고 타의 모범이 되기에     년 재단법인 예천군민장학회 장학생으로 추천합니다.

년      월      일

추천자                대학총장  (직인)

재단법인 예천군민장학회 이사장 귀하

[별지 제4호]

(재)예천군민장학회 장학생 추천서

(초ㆍ중ㆍ고등학생, 대학생 - 특기자)

대상자	성 명				생년월일
	학교명	학교 학부/과 학년
	분 야	(※ 양궁, 육상, 수영, 미술, 음악 등 기재)
	주 소 (도로명 주소)	(새우편번호 )					☎
							H.P
확인 사항 ※ 대학생만 작성	등록금					장학금 수혜 확인
	등록금 총액		납입금액			장학금명			지급기관		금액(천원)
	원		원
수상 실적	대회명			일 시					성 적
추천 사유

위 학생은 상기의 사실과 상이 없음을 확인하고, 귀 재단의 장학생 선발대상에 자격이 있다고 인정되기에     년 재단법인 예천군민장학회 장학생으로 추천합니다.

년      월      일

추천자                대학총장 또는 학교장  (직인)

재단법인 예천군민장학회 이사장 귀하

[별지 제5호]

(재)예천군민장학회 우수교직원 추천서

성 명		연락처
생 년 월 일		성 별	남, 여
주 소
학 교 명
특기 신장 및 실적 (연구, 진학률 등) ※ 별첨 기재 가능	○ 분 야 명 : ○ 내 용 :
추 천 자 격	최근 3년 이내 우수교직원으로 선발되지 않은 자
○ 첨부서류 : 증빙 자료 1부 위 기재사항은 사실과 상이 없음을 증명하며, 상기 교직원을 재단법인 예천군민장학회 우수교직원 포상금 지급 대상자로 추천합니다. 년 월 일 추천자 학교장 (직인) 재단법인 예천군민장학회 이사장 귀하

[별지 제6호]

서    약    서

본인은 재단법인 예천군민장학회의 장학금 신청인으로서 다음 각 호 어느 하나에 해당하는 경우 장학금을 반환할 것을 서약합니다.

1. 장학생 신청서 내용과 첨부서류를 허위로 작성 제출하여 장학금을 받은 때

2. 장학금 수혜금액이 이중지원의 범위에 해당하는 경우

<이중지원의 범위>

구분	종류 및 반환금
장학금 종류	￭ 한국장학재단에서 취급하는 국가장학금 Ⅰ∙Ⅱ유형 ￭ 한국장학재단에서 취급하는 대통령과학장학생, 대통령드림장학생, 국가장학생(이공계 및 인문사회계), 국가연구장학생 (이공계 및 인문사회계), 전문대학성적우수장학금, 사랑드림장학금 등 ￭ 정부, 공공기관, 민간장학재단, 기업, 대학, 지자체, 지방공기업 등으로부터 지급 받은 장학금 ￭ 기타 정부지원 장학금(군장학금, 국가유공자장학금, 'BK21', ‘NURI' 등 정부지원 문제해결인력 양성지원사업 유형에 참여하여 장학금 또는 장학금 성격의 인건비를 지원받는 경우 등 ￭ 부모의 직장 등으로부터의 학비 지원 - 부모 또는 후견인의 직장에서 시행하는 근로자 본인 또는 자녀 ‘학비 지원제도’에 의해 등록금을 지원 받는 경우
이중지원에 따른 반환금	￭ 이중지원 : 동일학기에 두 개 이상의 기관으로부터 지원을 받는 경우. ￭ 등록금 범위를 초과하여 지원 받은 경우 그 초과분에 대하여 반환하여야 함.
이중지원의 예외사항	￭ 근로장학금, 멘토링장학금, 연구(보조)원 수당, 식비, 생활비 무상보조 및 대출, 교육 훈련비, 연수 체재비, 기숙사비, 간부장학금 등의 추가 지원은 등록금과 무관할 경우 인정 ※ 단, 등록금의 전액 또는 일부지원 형태(등록금 감면)인 경우는 불인정 ￭ 1회성 포상 성격의 상금 또는 지원금

년      월      일

학생 :             (서명 또는 인)        부 :             (서명 또는 인)

모 :             (서명 또는 인)

※ 학생, 부모(보호자) 모두 동의해야 함

[별지 제7호]

(재)예천군민장학회 장학금 신청관련

개인정보 수집 및 이용 동의서

(재)예천군민장학회에서는 「개인정보보호법」 제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

⑴ 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

장학금 지원대상자 선정 심사, 장학금 중복지원 방지, (재)예천군민장학회 사업 실적보고

⑵ 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 항목

성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 보호자 인적사항, 계좌번호, 학교 및 학과명, 학년, 성적, 수상내용

⑶ 개인정보 보유 및 이용 기간

수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

⑷ 동의거부 관리

귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집 및 이용 동의를 거부하시는 경우에 장학금 지급 대상자 선정에서 제한될 수 있음을 알려드립니다.

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⑴ 개인정보의 제공목적 및 제공받는 자

- 제공목적 : 장학금 중복지원 방지와 (재)예천군민장학회 사업의 실적보고에 있어 장학금 지원 현황 업무를 추진하기 위함

- 제공받는자 : 예천군청, 한국장학재단, 예천교육지원청, 소속 대학교 및 학교

- 개인정보를 제공받는 자의 이용∙제공 목적 : 장학금 중복지원 방지, 장학사업의 실적보고

- 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 학교 및 학과명, 학년, 장학(포상)금액

⑵ 개인정보 보유 및 이용기간

수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

⑶ 동의거부 관리

귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집 및 이용 동의를 거부하시는 경우에 장학금 지급 대상자 선정에서 제한될 수 있음을 알려드립니다.

3. 고유식별정보 처리 동의서 ※고유식별번호 : 주민등록번호

⑴ 고유식별정보 수집 항목 및 수집ㆍ이용 목적

- 수집항목 : 주민등록번호

- 수집 및 이용목적 : 장학금 지원대상자 선정 심사, 장학금 중복지원 방지, (재)예천군민장학회 사업 실적보고

⑵ 고유식별정보 보유 및 이용기간

- 수집∙이용 동의일로부터 고유식별정보의 수집∙이용목적을 달성할 때까지

⑶ 동의거부 관리

귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집 및 이용 동의를 거부하시는 경우에 장학금 지급 대상자 선정에서 제한될 수 있음을 알려드립니다.

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동의함 □        동의안함 □

20  년    월    일      성명 :            (서명 또는 인)

(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

정보 주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의하십니까?

동의함 □        동의안함 □

20  년    월    일     본      인 :            (서명 또는 인)

법정대리인 :            (서명 또는 인)

(재)예천군민장학회 귀하