[별지 1호]

장학생지원(성적, 특기, 가정형편) 신청서

주 소 : 학 교 명 : 학교 과 년	사진

성        명 :                              년     월     일생(성별 :    )

생 년 월 일 :

보   호   자 :                                       본인과의 관계 (            )

전 화 번 호 : 자택 (            ), 휴대폰 (                    )

본인은 예천군민장학회 장학금 운영규정에 의한 2019학년도 장학생이 되고자 별첨 서류를 갖추어 이에 지원 신청합니다.

○ 첨부서류 : ∙ 최종 성적증명서            ∙ 재학증명서(대학생)

(각1부)     ∙ 장학생추천서               ∙ 주민등록초본 1부

∙ 특기장학생 추천서(해당자)   ∙ 합격통지서 사본(대학 신입생)

∙ 특기성적증명서(해당자)      ∙ 지방세 세목별과세증명원(가정형편)

∙ 최종학교 졸업증명서(대학생)   (또는 미과세 증명,국민기초생활보장수급자증명서)

년       월       일

신 청 자 (본인 또는 보호자)                   (인)

재단법인 예천군민장학회 이사장 귀하

[별지 2호]

장  학  생  추  천  서

성 명	(한자)
주민등록번호			성 별		남, 여
학 교 명
주 소
가정환경	보호자성명 관 계	( )		보호자의 직 업
	생활정도			가족상황
관련자료	학년석차 (학점)			생활태도
	1학기등록금 (중.고 1기분)	원		장학금 지급상황		원
위 기재사항은 사실과 상이 없음을 증명하며, 상기 학생을 재단법인 예천군민장학회 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천학교장(총장) 학교장(총장)직인 재단법인예천군민장학회 이사장 귀하

[별지 2-1호]

특 기 장 학 생 추 천 서

성 명	(한자)
주민등록번호			성 별		남, 여
주 소
학 교 명
특기내용	분 야 명			대회명
	입상정도			비 고
위 기재사항은 사실과 상이 없음을 증명하며, 상기 학생을 재단법인 예천군민장학회 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천학교장(총장) 학교장(총장)직인 재단법인 예천군민 장학회 이사장 귀하

[별지 2-2호]

우 수 교 직 원 추 천 서

성 명	(한자)
생 년 월 일		성 별	남, 여
주 소
학 교 명
특기 신장 및 실적(연구, 진학률 등) ※ 별첨 기재 가능	○ 분 야 명 : ○ 내 용 :
위 기재사항은 사실과 상이 없음을 증명하며, 상기 교직원을 재단법인 예천군민장학회 우수교직원 포상금 지급 대상자로 추천합니다. 년 월 일 추천자 학교장 직인 재단법인예천군민장학회 이사장 귀하

○ 첨부서류 : 증빙 자료 1부

[별지 3호]

장 학 금 지 급 신 청 서

학   교   명 :                    (대)학교            (대학)           과      년

성        명 :                                  생년월일 :       년    월     일

주민등록번호 :

예천군민 장학회에서 지급하는 2019학년도(상반기, 하반기) 장학금을  아래와 같이 신청합니다.

신 청 금 액		금 원(￦ )
입 금 계 좌	금융기관명
	계좌번호
	예 금 주

* 첨 부 : 재학증명서(신청일 현재) 1부

년         월         일

신  청  인  :                         (인)

보  호  자  :                         (인)

재단법인 예천군민 장학회 이사장 귀하

[별지 4호]

성적증명서

학년                                                  ○○고등학교

순 위	학교명	학 반	이 름	직전학기말 백분위 석차	비 고

위 학생의 성적을 증명합니다.

※ 신입생: 직전학년 2학기 전교과목의 계열석차에                         이수단위를 합산한 점수의 총점을 석차로 산출

년     월     일

○○고등학교장 (직인)

재단법인 예천군민장학회 이사장 귀하

[별지 5호]

(재)예천군민장학회 장학금 신청관련

개인정보 수집 및 이용 동의서

(재)예천군민장학회에서는 「개인정보보호법」 제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

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⑴ 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

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⑵ 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 항목

성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 보호자 인적사항, 계좌번호, 학교 및 학과명, 학년, 성적, 생활정도

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귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집 및 이용 동의를 거부하시는 경우에 장학금 지급 대상자 선정에서 제한될 수 있음을 알려드립니다.

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동의함 □        동의안함 □

20  년    월    일      성명 :            (서명 또는 인)

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

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⑴ 개인정보의 제공목적 및 제공받는 자

- 제공목적 : 장학금 중복지원 방지와 (재)예천군민장학회 사업의 실적보고에 있어 장학금 지원 현황 업무를 추진하기 위함

- 제공받는자 : 예천군청, 교육부, 한국장학재단, 예천교육지원청

- 개인정보를 제공받는 자의 이용∙제공 목적 : 장학금 중복지원 방지, 장학사업의 실적보고

- 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 학교 및 학과명, 학년, 성적

⑵ 개인정보 보유 및 이용기간

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동의함 □        동의안함 □

20  년    월    일      성명 :            (서명 또는 인)

3. 고유식별정보 처리 동의서 ※고유식별번호 : 주민등록번호

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- 수집항목 : 주민등록번호

- 수집 및 이용목적 : 장학금 지원대상자 선정 심사, 장학금 중복지원 방지, (재)예천군민장학회 사업 실적보고

⑵ 고유식별정보 보유 및 이용기간

- 수집∙이용 동의일로부터 고유식별정보의 수집∙이용목적을 달성할 때까지

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20  년    월    일      성명 :            (서명 또는 인)

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 장학금 지급대상자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다.(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

(재)예천군민장학회 귀하