<별지 서식 1>

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일					전문분야
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소
	전화번호						팩스번호
	e-mail						휴대폰
학력사항	졸업년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자 격 증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논 문
기타사항	평가위원 활동경력 등

위와 같이 제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서를 제출합니다.

2025.    .    .

신청자:                  (서명 또는 인)

예천군민장학회 이사장 귀하

【 등록 신청서 작성방법 】

1. 인적사항 ~ 3. 직장현황은 서식에 의거 빠짐없이 작성

▸ 전문분야 구체적으로 필수 기재(예시: 정책분석, 평가, 성과 등)

▸ 직급기재는 공무원인 경우 해당직렬까지 기재

▸ 공기업․준정부기관․협회 등은 임원, 1급, 2급, 3급으로 기재

▸ 연구기관은 연구원, 학계는 정교수 등으로 기재

4. 학력사항은 대학교 이상의 학력만 기재

▸ 학위구분은 학사, 석사, 박사, 기타로 구분

▸ 졸업은 이수, 졸업, 수료, 기타로 구분

단, 고졸자로서 심의위원 자격이 있을 경우에는 출신고교를 기재

5. 경력사항은 최종학교 졸업이후 평가대상 분야에 관련한 업무에 종사한 기간, 근무처, 직위, 주요업무 경력을 기재

6. 자격증은 해당자에 한하여 기재

7. 주요저서 및 논문은 최근 3년간 발표한 내용만 기재

8. 평가위원 활동경력은 최근 3년간 공공기관의 평가·심의·자문위원으로 활동한 내용을 기재

※ 상기 각 사항에 대한 기재내용이 많은 경우, 별지 사용 가능

※ 관련 증빙 제출서류는 jpg나 PDF 파일이며,

파일이름은 `성명_소속_작성년월일'로 작성하여 첨부

예시) 홍길동_◌◌대학교_250203.jpg

※ 등록신청서 작성 시 지원자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는

지원자 본인의 불이익이 됩니다.

<별지 서식 2>

평가위원 보안서약서

본인은 「2026년도 예천군 고교 희망 아카데미 운영」수행기관(업체) 선정을 위한 제안서 평가위원으로서 아래 사항을 확인하며 준수할 것을 서약하며 이에 보안서약서를 제출합니다.

1. 해당 평가 대상과 관련하여 용역(하도급 포함), 자문, 연구 등을 수행한 사실이 없습니다.

2. 해당 평가의 시행으로 인하여 이해당사자(대리관계 포함)가 되지 아니합니다.

3. 최근 3년 이내에 해당 평가 대상 업체에 재직(사외이사 포함)한 사실이 없습니다.

4. 해당 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원(예비위원을 포함)정보 등 제반내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

5. 제안서 평가에 공정하고 성실히 임하겠습니다.

6. 위 내용을 위반할 시에는 관계법령에 따라 어떠한 처벌이라도 감수하겠습니다.

2025년    월    일

서약자:                       (서명 또는 인)

예천군민장학회 이사장 귀하

<별지 서식 3>

개인정보 수집․이용 동의서

제안서평가위원 개인정보 수집·이용 동의서
성 명		생년월일	. . .
본인은 「2026년도 예천군 고교 희망 아카데미 운영」의 제안서 평가에 앞서, 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 수집·이용에 동의합니다. 2025년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) 재단법인 예천군민장학회 이사장 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ (재)예천군민장학회는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰, 직장, 학력, 경력, 자격증 보유현황 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 제안서 평가위원 적정성 검토 및 예비명부 작성, 평가위원(후보자) 선정 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간동안 보존합니다. 가. 제안서 평가위원회 후보자 등록신청서 및 보안서약서 - 보존기간 : 5년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】 ○ 정보주체는 제안서 평가위원 예비명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 후보자 등록신청에서 제외됩니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? □ 예 □ 아니오

<별지 서식 4>

심사위원 기피□회피 신청서

□ 용 역 명: 2026년도 예천군 고교 희망 아카데미 운영

□ 기피□회피 위원

성 명	소 속	회피 사유

2025년     월      일

제 출 자    소    속 :

연 락 처 :

직    위 :

성    명 :                      (인)

예천군민장학회 이사장 귀하

<별지 서식 5>

사전접촉여부 확인(신고)서

업 체 명	사전접촉자	일 시	세부내용

본인은 “2026년도 예천군 고교 희망 아카데미 운영”의 협상에 의한 계약과 관련하여 제안 참여업체의 사전접촉여부를 아래와 같이 확인(신고)합니다.

2025년      월      일

심사위원 또는 소속:
성 명:	(서명 또는 인)

예천군민장학회 이사장 귀하