[별지 제1호서식]

영농․가사 도우미 이용신청서

신청인	성 명		주민번호
	주 소		전화번호
			핸드폰
영농 도우미 신청인 기재사항	사고․질병 발생일		사고질병 내용	농작업사고, 교통사고 기타사고, 질병
	신청사유
	작업종류		작업장소
	신청일수		희망시기
가사 도우미 신청인기재사항	신청사유		희망서비스
	신청일수		희망시기
도우미 내 역 (본인추천시 신청인기재)	성 명		생년월일
	주 소		도우미 선정 통보일시
ㅇ 상기와 같이 영농·가사도우미를 신청합니다. ㅇ 농림축산식품분야 재정사업관리 기본규정에 의하여 신청하며 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 고유식별번호(주민등록번호 등)의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 제공에 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 (인) 신청대리인 성명 (인) OO농협조합장 귀하
※ 영농도우미 신청 구비서류 1. 진단서, 입원확인서, 의사소견서, 진료기록 중 택 1