보상금지급신청서
신 청 인	① 성 명				② 주민등록번호
	③ 주 소	경북 예천군 (전화번호)
④ 신 청 금 액		￦200,000원(금이십만원정)
⑤ 신 청 사 유		한우폐사(질병명: )
⑥ 보 상 구 분		매몰가축
⑦ 세 부 내 용
축 종		개체번호	성 별	연 령		신 청 액(원)		비 고
한 우
계
폐 사	⑧ 일 시	2012년 월 일 시경
	⑨ 장 소	경북 예천군
매 몰	⑧ 일 시	2012년 월 일
	⑨ 장 소	경북 예천군
2012년 폐사축(한우)보상금 지급계획에 의거 위와 같이 보상금을 신청합니다. 2012 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 신청인계좌 : 예 천 군 수 귀 하
< 구비서류 >
① 매몰확인서 1부(해당지역 읍면장 발행), 또는 검사의뢰서 1부. ② 매몰광경 사진 1부

매 몰 확 인 서

축 주 주 소: 경북 예천군 성 명:
질 병 명:			폐사일자:
매몰일자: 2012. . .			매몰장소: 예천군
입 회 자: 행정: 또는 수의사:
매 몰 내 역
축 종	개체번호	성 별		연 령	비 고
2012년 폐사축(한우)보상금 지급계획에 의거 위와 같이 매몰 하였음을 확인합니다. 2012년 월 일 읍면장 (인) 예천군수 귀 하