【별표 1】

접수번호

풍양면 복지회관 위탁운영 신청서 ※ 아래사항 중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다.											처리기간
											즉 시
신청인	업 체 명 (또는 성명)					법인등록번호
	주 소					전 화 번 호
	대 표 자					주민등록번호
공 고 개 요	공고번호	제 호
	공고건명
제안서평가위원추첨 고유번호 (5개 선택 요망)		1	2	3	4		5		6	7
		ex)◯		ex)◯					ex)◯
		8	9	10	11		12		13	14
					ex)◯		ex)◯
본인은 위의 번호로 공고한 귀 기관의 수의계약 대상자에 참가하고자 풍양면에서 정한 「풍양면 복지회관 관리위탁(운영수탁) 모집 공고」사항 관련서류를 모두 승낙하고 붙임서류를 첨부하여 신청합니다. 첨 부 : 공고사항으로 정한 서류 2024년 월 일 신청인(대표자) (인) 풍양면장 귀하

【별표 2】

근로조건 이행확약서

본인은 본 용역을 수행함에 있어 다음의 내용대로 계약을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 계약해지, 입찰참가자격제한조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 근로조건 이행확약서를 제출합니다.

｢근로기준법｣등 아래의 관련 법규를 준수하겠습니다.

① 퇴직금, 건강보험, 국민연금, 산재보험, 고용보험 등 관계법령이 정한 금액을 별도 책정하여 지급하겠습니다.

② 포괄적인 재하청을 하지 않겠습니다.

③ ｢근로기준법(제107조 내지 제114조)｣ 및 ｢최저임금법(제28조)｣과 ｢산업안전보건법｣ 및 ｢중대재해처벌법｣을 준수하겠습니다.

2024년   월   일

주  소 :

회사명 :

대표자 :                 (인)

【별표 3】

서     약     서

1. 본 제안자는 풍양면에서 모집 공고한「풍양면 복지회관 관리위탁(운영수탁) 대상자 모집계획」에 대한 제안요청서의 제반사항을 사실에 근거하여 작성하였고, 제안서의 허위 기재 또는 부실 자료 작성으로 인하여 초래하는 평가상의 불이익은 물론 부정당업자 제재 또는 낙찰 대상에서 제외 등의 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않는다.

2. 위탁업체 선정 신청을 위해 제출된 서류는 일체 반환되지 않음을 숙지하였으며, 어떠한 이의도 제기하지 않는다.

3. 풍양면에서 구성한 평가위원회와 선정방법 및 평가기준에 따른

위탁업체 선정결과에 대해 이의를 제기하지 않는다.

2024.   .   .

상호명 :                   (인)

주  소 :                   (인)

대표자 :                   (인)

풍양면장 귀하

【별표 4】

개인정보 수집·이용·제공 동의서

귀 기관과의 수의계약 절차와 관련하여 귀 기관이 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀기관에 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	□ 참가절차의 진행 및 업체 선정 과정에서 필요한 정보 확인 등
수집 · 이용할 항목	[필수적 정보] □ 개인(법인)식별정보 - 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전화번호, 전자메일 주소 등 연락처 [선택적 정보] □ 개인식별정보 외에 참여인력 이력사항 등에 제공한 정보 - 부서직위 및 학력 및 경력사항 등
보유 · 이용기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 풍양면 복지회관 위탁을 위한 사실확인으로만 위 이용목적을 위하여 보유·이용·제공됩니다. 단, 업체선정 및 계약 종료 후에는 필요한 범위 내에서만 보유·이용·제공됩니다. - 보유기간: 5년 - 보유근거:「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」에 따른 기록관리기준 적용
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 입찰 및 업체선정 절차를 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 입찰에 참여가 가능합니다. 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 기술평가시 불이익을 받을 수 있습니다.
수집 · 이용 동의 여부	귀사가 이와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □ 필수적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □) □ 선택적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유 식별 정보 동의 여부	귀사가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유 식별 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □ 고유 식별 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

* 본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 제공·이용에 관하여 자세히 설명을 들었습니다.

2024년     월      일

업체명 :                대표자 :            (인)

풍양면장 귀하