산업재해 조사표(모범사례)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
Ⅰ. 사업장 정보	ⓛ산재관리번호 (사업개시번호)	12345678901 (00000000000)	사업자등록번호	1234567890
②사업장명	□□식품	③근로자 수	00명
④업종	식물성유지제조업	소재지	(12345)○○도 ○○시 ○○면 ○○로 100
⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외)	원도급인 사업장명	⑥재해자가 파견근로자인 경우	파견사업주 사업장명
사업장 산재관리번호 (사업개시번호)	사업장 산재관리번호 (사업개시번호)
건설업만 작성	⑦원수급 사업장명		공사현장 명
⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호)
⑨공사종류		공정률	%	공사금액 백만원
※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생한 경우에는 별도 서식에 추가로 적습니다.
Ⅱ. 재해자 정보	성명	최○○	주민등록번호 (외국인등록번호)	000000-0000000	성별	[ √ ]남 [ ]여
국적	[ √]내국인 [ ]외국인 [국적: ⑩체류자격: ]	⑪직업	식품가공관련 기계조작원
입사일	2011 년 1 월 1 일	⑫같은 종류업무 근속기간	25 년 1 월
⑬고용형태	[ √]상용 [ ]임시 [ ]일용 [ ]무급가족종사자 [ ]자영업자 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑭근무형태	[ √]정상 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]4교대 [ ]시간제 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑮상해종류(질병명)	흉부압박질식	상해부위 (질병부위)	가슴	휴업예상일수	휴업 [ 7,500 ]일
사망 여부	[ √] 사망
Ⅲ. 재해 발생 개요 및 원인	재해 발생 개요	발생일시	[ 2018 ]년 [ 4 ]월 [ 20 ]일 [ 금 ]요일 [ 11 ]시 [ 40 ]분
발생장소	○○도 ○○시 ○○면 소재 □□식품 부지내 별도 건물인 원료창고(3단 철제 선반에 곡물을 담은 자루를 팔레트위에 적재하여 사용)
재해관련 작업유형	당일 생산에 필요한 곡물의 수요를 파악·결정하고, 원료창고 팔레트에 담겨져 있는 곡물(팔레트당 25개 곡물 자루, 1자루당 25Kg)을 지게차를 활용하여 생산동으로 운반
재해발생 당시 상황	재해자는 당일 09:00에 출근하여 당일 생산에 필요한 곡물의 수요를 파악하고 생산설비를 점검 한 후, 11:15분경 엿기름 공정에 현미를 공급하기 위해 곡물 보관창고로 지게차를 운전하여 이동, 재해자는 원료(곡물)창고내 바닥의 팔레트 위에 쌓인 곡물자루를 지게차 포크(1톤, 전동 탑승식지게차, 모델명 2F10)로 들어 올린 후 정지상태에서 자루에 표기된 곡물 명칭을 확인하기 위해 지게차 마스트와 프레임 사이에 올라가 확인 중, 왼쪽발로 지게차의 틸트레버(마스트를 앞뒤로 기울이는 장치)를 밟게되어 지게차 마스트와 프레임 사이에 가슴이 끼이는 재해 발생
재해발생원인	○ 지게차 운전자가 운전위치를 이탈하는 경우 포크는 가장 낮은위치 또는 지면에 내려 두어야 하고, 운전석을 이탈하는 경우에는 시동키를 분리해야 하나 그러지 못함 ○ 지게차를 사용 작업시 위험예방대책 및 지게차 운행경로·작업방법 등에 따른 작업계획서를 작성해야 하나 그러지 못함
Ⅳ. 재발 방지 계획	○ 지게차 운전자가 운전위치를 이탈하는 경우 포크 등의 장치는 가장 낮은 위치 또는 지면에 내려두어야 하며, 운전석을 이탈하는 경우에는 시동키를 완전히 분리하여 급작스런 작동이 될 수 없도록 조치 ○ 지게차를 사용하여 작업을 할 경우에는 위험예방대책 및 지게차 운행경로·작업방법 등에 따른 작업계획서를 작성하고, 작업계획에 따라 작업을 실시하고 지게차 유도자를 배치하여 신호에 따라 작업이 실시될 수 있도록 함
작성자 성명	강○○
작성자 전화번호	000-0000-0000	작성일 2018 년 4 월 30 일
사업주	박○○ (서명 또는 인)
근로자대표(재해자)	정○○ (서명 또는 인)
( )지방고용노동청장(지청장) 귀하
	재해 분류자 기입란 (사업장에서는 작성하지 않습니다)	발생형태 □□□ 작업지역ㆍ공정 □□□	기인물 □□□□□ 작업내용 □□□

산업재해 조사표(모범사례)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
Ⅰ. 사업장 정보	ⓛ산재관리번호 (사업개시번호)	12345678901 (98765432101)	사업자등록번호	1234567890
②사업장명	□□건설(주)	③근로자 수	0명
④업종	건물 및 구축물 해체 공사업	소재지	(12345) ○○시 ○○구 ○○로 200
⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외)	원도급인 사업장명	⑥재해자가 파견근로자인 경우	파견사업주 사업장명
사업장 산재관리번호 (사업개시번호)	사업장 산재관리번호 (사업개시번호)
건설업만 작성	⑦원수급 사업장명	□□종합건설(주)	공사현장 명	○○역사 뒤 도로개설 공사
⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호)	23456789012 (91234567812)
⑨공사종류	도로신설공사	공정률	10 %	공사금액 1,275 백만원
※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생한 경우에는 별도 서식에 추가로 적습니다.
Ⅱ. 재해자 정보	성명	이○○	주민등록번호 (외국인등록번호)	000000-0000000	성별	[ √ ]남 [ ]여
국적	[ √]내국인 [ ]외국인 [국적: ⑩체류자격: ]	⑪직업	현장관리
입사일	2015 년 1 월 1 일	⑫같은 종류업무 근속기간	20 년 5 월
⑬고용형태	[ √]상용 [ ]임시 [ ]일용 [ ]무급가족종사자 [ ]자영업자 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑭근무형태	[ √]정상 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]4교대 [ ]시간제 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑮상해종류(질병명)	전기적화상	상해부위 (질병부위)	양손	휴업예상일수	휴업 [ 100]일
사망 여부	[ ] 사망
Ⅲ. 재해 발생 개요 및 원인	재해 발생 개요	발생일시	[ 2018 ]년 [ 1 ]월 [ 24 ]일 [ 수 ]요일 [ 08 ]시 [ 16 ]분
발생장소	○○시 ○○동 ○○역사 뒤 도로개설 현장(도로폭 10m, 길이 200m, L형 옹벽 및 포장)으로 △△철로선과 인접
재해관련 작업유형	당 사업장은 도로 개설을 위한 공사를 위해 기존의 건물 철거 부분(1개동 4층건물)을 하도급 받아 `18..1.8부터 진행 중이었으며, 재해 전일까지 재해발생 건물의 전면부 일부가 해체 되었고, 남아있는 벽체 등의 구조물과 분진 방지망을 해체하는 작업 진행
재해발생 당시 상황	재해자는 당해 철거작업 현장관리인으로 당일 07:00경에 출근하여 근로자 3명 및 백호 운전원과 함께 08:00부터 철거작업을 시작, 철거 구조물 상부(높이 8m)에서 벽체를 철거하기 위해 벽체와 연결된 분진방지망 지지용 강관파이프 해체를 지시하고, 해체된 강관파이프를 지면으로 내리는 작업을 도와주는 과정에서 강관파이프 끝단이 2m 거리의 철도 급전선(교류25,000V)의 접근 한계거리 이내로 들어가게 되어 섬락 현상으로 화상을 입은 재해
재해발생원인	○ 특고압 충전선로는 접촉하지 않더라도 접근한계거리까지 접근할 경우 공기중의 절연 파괴로 인해 감전(섬락)의 위험이 있는 경우에는 방책을 설치하여야 하나 그러지 못함
Ⅳ. 재발 방지 계획	○ 절연이 되지 않은 충전부나 그 인근에 근로자가 접근하는 것을 막거나 제한하기 위하여 충전전로를 방호 또는 차폐하거나 절연등의 조치를 취해야 하고 필요한 경우 접근방지용 방책 등을 설치 ○ 방책을 설치하기 어려운 경우에는 감전위험에서 보호하기 위하여 사전에 위험을 경고하는 감시인 배치
작성자 성명	최○○
작성자 전화번호	000-0000-0000	작성일 2018 년 1 월 30 일
사업주	정○○ (서명 또는 인)
근로자대표(재해자)	김○○ (서명 또는 인)
( )지방고용노동청장(지청장) 귀하
	재해 분류자 기입란 (사업장에서는 작성하지 않습니다)	발생형태 □□□ 작업지역ㆍ공정 □□□	기인물 □□□□□ 작업내용 □□□

산업재해 조사표(모범사례)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
Ⅰ. 사업장 정보	ⓛ산재관리번호 (사업개시번호)	12345678901 (00000000000)	사업자등록번호	1234567890
②사업장명	□□산업(주)	③근로자 수	00명
④업종	생활폐기물 수집·운반업	소재지	(12345) ○○시 ○○구 ○○로 200
⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외)	원도급인 사업장명	⑥재해자가 파견근로자인 경우	파견사업주 사업장명
사업장 산재관리번호 (사업개시번호)	사업장 산재관리번호 (사업개시번호)
건설업만 작성	⑦원수급 사업장명		공사현장 명
⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호)
⑨공사종류		공정률	%	공사금액 백만원
※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생한 경우에는 별도 서식에 추가로 적습니다.
Ⅱ. 재해자 정보	성명	김○○	주민등록번호 (외국인등록번호)	000000-0000000	성별	[ √ ]남 [ ]여
국적	[ √]내국인 [ ]외국인 [국적: ⑩체류자격: ]	⑪직업	미화원
입사일	2008 년 2 월 11 일	⑫같은 종류업무 근속기간	10 년 1 월
⑬고용형태	[ √]상용 [ ]임시 [ ]일용 [ ]무급가족종사자 [ ]자영업자 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑭근무형태	[ √]정상 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]4교대 [ ]시간제 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑮상해종류(질병명)	골절 및 압궤손상	상해부위 (질병부위)	왼쪽다리	휴업예상일수	휴업 [ 350 ]일
사망 여부	[ ] 사망
Ⅲ. 재해 발생 개요 및 원인	재해 발생 개요	발생일시	[ 2018 ]년 [ 3 ]월 [ 2 ]일 [ 금 ]요일 [ 03 ]시 [ 05 ]분
발생장소	○○시 ○○구 ○○동 △△병원 앞 도로
재해관련 작업유형	도로에서 청소차(5톤 덤프식 압착식 진개차)를 이용하여 도로변에 적재 되어 있는 생활폐기물(종량제 쓰레기 봉투)을 수거하고, 차향 후면의 적재 발판에 탑승하여 다음 폐기물 적재장소로 이동 중
재해발생 당시 상황	재해자는 당일 새벽 03:00경에 출근하여 청소차 운전원 및 동료 미화원과 함께 3인 1조로 근무를 시작, 03:05분경 △△병원 앞 도로에서 재해자는 동료와 함께 종량제 봉투를 수거하고, 차향 후면의 적재함 발판(1,700mm×400mm)에 나란히 탑승하여 다음 수거 장소로 이동중 음주운전중인 승용차가 재해자가 탑승하여 있는 청소차의 운전석 후면부위를 추돌함에 따라 왼쪽다리를 다치는 재해 발생
재해발생원인	○ 차량을 이용한 생활폐기물 수거작업중 단거리 이동은 도보를 이용하거나 조수석에 탑승하여야 하는데, 후면 적재함 발판에 탑승하여 이동 ○ 차량을 이용한 하역운반 작업 등에는 작업계획서를 작성하고 계획서에 따라 작업을 실시해야 하나 그러지 못함
Ⅳ. 재발 방지 계획	○ 차량을 이용한 생활폐기물 수거 작업중 단거리 이동은 도보를 이용하거나 조수석에 탑승 하고, 청소차 후미 적재함 발판에 매달린체 이동하는 것은 금지, 동종사고 예방을 위해 적재함 발판은 탑승을 하지 못하도록 개조 또는 제거 ○ 차량계 하역운반작업을 위한 작업계획서를 작성하여 작업계획에 따라 작업을 실시하도록 하고, 작업지휘자를 지정하여 작업자가 안전하게 작업할 수 있도록 관리·감독 철저
작성자 성명	이○○
작성자 전화번호	000-0000-0000	작성일 2018 년 3 월 20 일
사업주	박○○ (서명 또는 인)
근로자대표(재해자)	정○○ (서명 또는 인)
( )지방고용노동청장(지청장) 귀하
	재해 분류자 기입란 (사업장에서는 작성하지 않습니다)	발생형태 □□□ 작업지역ㆍ공정 □□□	기인물 □□□□□ 작업내용 □□□

Ⅰ. 사업장 정보

①산재관리번호(사업개시번호): 근로복지공단에 산업재해보상보험 가입이 되어 있으면 그 가입번호를 적고 사업장등록번호 기입란에는 국세청의 사업자등록번호를 적습니다. 다만, 근로복지공단의 산업재해보상보험에 가입이 되어 있지 않은 경우 사업자등록번호만 적습니다.

※ 산재보험 일괄 적용 사업장은 산재관리번호와 사업개시번호를 모두 적습니다.

②사업장명 : 재해자가 사업주와 근로계약을 체결하여 실제로 급여를 받는 사업장명을 적습니다. 파견근로자가 재해를 입은 경우에는 실제적으로 지휘ㆍ명령을 받는 사용사업주의 사업장명을 적습니다. [예: 아파트를 건설하는 종합건설업의 하수급 사업장 소속 근로자가 작업 중 재해를 입은 경우 재해자가 실제로 하수급 사업장의 사업주와 근로계약을 체결하였다면 하수급 사업장명을 적습니다.]

③근로자 수: 사업장의 최근 근로자수를 적습니다(정규직, 일용직ㆍ임시직 근로자, 훈련생 등 포함).

④업종: 통계청(www.kostat.go.kr)의 통계분류 항목에서 한국표준산업분류를 참조하여 세세분류(5자리)를 적습니다. 다만, 한국표준산업분류 세세분류를 알 수 없는 경우 아래와 같이 한국표준산업명과 주요 생산품을 추가로 적습니다.

[예: 제철업, 시멘트제조업, 아파트건설업, 공작기계도매업, 일반화물자동차 운송업, 중식음식점업, 건축물 일반청소업 등 ]

⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외): 원도급인 사업장명과 산재관리번호(사업개시번호)를 적습니다.

※ 원도급인 사업장이 산재보험 일괄 적용 사업장인 경우에는 원도급인 사업장 산재관리번호와 사업개시번호를 모두 적습니다.

⑥재해자가 파견근로자인 경우: 파견사업주의 사업장명과 산재관리번호(사업개시번호)를 적습니다.

※ 파견사업주의 사업장이 산재보험 일괄 적용 사업장인 경우에는 파견사업주의 사업장 산재관리번호와 사업개시번호를 모두 적습니다.

⑦원수급 사업장명: 재해자가 소속되거나 관리되고 있는 사업장이 하수급 사업장인 경우에만 적습니다.

⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호): 원수급 사업장이 산재보험 일괄 적용 사업장인 경우에는 원수급 사업장 산재관리번호와 사업개시번호를 모두 적습니다.

⑨공사 종류, 공정률, 공사금액 : 수급 받은 단위공사에 대한 현황이 아닌 원수급 사업장의 공사 현황을 적습니다.

가. 공사 종류: 재해 당시 진행 중인 공사 종류를 말합니다. [예: 아파트, 연립주택, 상가, 도로, 공장, 댐, 플랜트시설, 전기공사 등]

나. 공정률: 재해 당시 건설 현장의 공사 진척도로 전체 공정률을 적습니다.(단위공정률이 아님)

Ⅱ. 재해자 정보

⑩체류자격:「출입국관리법 시행령」 별표 1에 따른 체류자격(기호)을 적습니다.(예: E-1, E-7, E-9 등)

⑪직업: 통계청(www.kostat.go.kr)의 통계분류 항목에서 한국표준직업분류를 참조하여 세세분류(5자리)를 적습니다. 다만, 한국표준직업분류 세세분류를 알 수 없는 경우 알고 있는 직업명을 적고, 재해자가 평소 수행하는 주요 업무내용 및 직위를 추가로 적습니다.

[예: 토목감리기술자, 전문간호사, 인사 및 노무사무원, 한식조리사, 철근공, 미장공, 프레스조작원, 선반기조작원, 시내버스 운전원, 건물내부청소원 등]

⑫같은 종류 업무 근속기간: 과거 다른 회사의 경력부터 현직 경력(동일ㆍ유사  업무 근무경력)까지 합하여 적습니다.(질병의 경우 관련 작업근무기간)

⑬고용형태: 근로자가 사업장 또는 타인과 명시적 또는 내재적으로 체결한 고용계약 형태를 적습니다.

가. 상용: 고용계약기간을 정하지 않았거나 고용계약기간이 1년 이상인 사람

나. 임시: 고용계약기간을 정하여 고용된 사람으로서 고용계약기간이 1개월 이상 1년 미만인 사람

다. 일용: 고용계약기간이 1개월 미만인 사람 또는 매일 고용되어 근로의 대가로 일급 또는 일당제 급여를 받고 일하는 사람

라. 자영업자: 혼자 또는 그 동업자로서 근로자를 고용하지 않은 사람

마. 무급가족종사자: 사업주의 가족으로 임금을 받지 않는 사람

바. 그 밖의 사항: 교육ㆍ훈련생 등

⑭근무형태  : 평소 근로자의 작업 수행시간 등 업무를 수행하는 형태를 적습니다.

가. 정상: 사업장의 정규 업무 개시시각과 종료시각(통상 오전 9시 전후에 출근하여 오후 6시 전후에 퇴근하는 것) 사이에 업무수행하는 것을 말합니다.

나. 2교대, 3교대, 4교대: 격일제근무, 같은 작업에 2개조, 3개조, 4개조로 순환하면서 업무수행하는 것을 말합니다.

다. 시간제 : 가목의 ‘정상’ 근무형태에서 규정하고 있는 주당 근무시간보다 짧은 근로시간 동안 업무수행하는 것을 말합니다.

다. 그 밖의 사항: 고정적인 심야(야간)근무 등을 말합니다.

⑮상해종류(질병명): 재해로 발생된 신체적 특성 또는 상해 형태를 적습니다.

[예: 골절, 절단, 타박상, 찰과상, 중독ㆍ질식, 화상, 감전, 뇌진탕, 고혈압, 뇌졸중, 피부염, 진폐, 수근관증후군 등]

상해부위(질병부위): 재해로 피해가 발생된 신체 부위를 적습니다.

[예: 머리, 눈, 목, 어깨, 팔, 손, 손가락, 등, 척추, 몸통, 다리, 발, 발가락, 전신, 신체내부기관(소화ㆍ신경ㆍ순환ㆍ호흡배설) 등]

※ 상해종류 및 상해부위가 둘 이상이면 상해 정도가 심한 것부터 적습니다.

휴업예상일수: 재해발생일을 제외한 3일 이상의 결근 등으로 회사에 출근하지 못한 일수를 적습니다.(추정 시 의사의 진단 소견을 참조)

Ⅲ. 재해발생정보

재해발생 개요:  재해원인의 상세한 분석이 가능하도록 발생일시[년, 월, 일, 요일, 시(24시 기준), 분], 발생 장소(공정 포함), 재해관련 작업유형(누가 어떤 기계ㆍ설비를 다루면서 무슨 작업을 하고 있었는지), 재해발생 당시 상황[재해 발생 당시 기계ㆍ설비ㆍ구조물이나 작업환경 등의 불안전한 상태(예시: 떨어짐, 무너짐 등)와 재해자나 동료 근로자가 어떠한 불안전한 행동(예시: 넘어짐, 까임 등)을 했는지]을 상세히 적습니다.

[작성예시]

발생일시	2013년 5월 30일 금요일 14시 30분
발생장소	사출성형부 플라스틱 용기 생산 1팀 사출공정에서
재해관련 작업유형	재해자 000가 사출성형기 2호기에서 플라스틱 용기를 꺼낸 후 금형을 점검하던 중
재해발생 당시 상황	재해자가 점검중임을 모르던 동료 근로자 000가 사출성형기 조작 스위치를 가동하여 금형 사이에 재해자가 끼어 사망하였음

재해발생 원인: 재해가 발생한 사업장에서 재해발생 원인을 인적 요인(무의식 행동, 착오, 피로, 연령, 커뮤니케이션 등), 설비적 요인(기계ㆍ설비의 설계상 결함, 방호장치의 불량, 작업표준화의 부족, 점검ㆍ정비의 부족 등), 작업ㆍ환경적 요인(작업정보의 부적절, 작업자세ㆍ동작의 결함, 작업방법의 부적절, 작업환경 조건의 불량 등), 관리적 요인(관리조직의 결함, 규정ㆍ매뉴얼의 불비ㆍ불철저, 안전교육의 부족, 지도감독의 부족 등)을 적습니다.

Ⅳ. 재발방지계획

"19. 재해발생 원인"을 토대로 재발방지 계획을 적습니다.