<서식 8> 아동학대․성범죄 경력 및 결격사유 조회 동의서(서식)

아동학대․성범죄 경력 및 결격사유 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화 번호	자택			휴대 전화
구분	성범죄 경력 조회 [ ] 아동 학대 관련 범죄 전력 조회 [ ] 결격 사유 조회 [ ] => 3개월 초과 임용 기간제 교사만 해당
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동 복지 시설, 청소년 쉼터, 청소년 활동 시설, 의료 기관 등) 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조,「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의3와 「교육공무원법」제10조의 4에 따른 아동 학대․성범죄 경력 및 결격 사유 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
예천경찰서장 귀하
유의 사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권 번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.