2017 자연생태 힐링아카데미 신청서

□자연생태 힐링아카데미는 청소년들에게 자연생태환경의 중요성을 인식시키고 이를 지속가능하게 보존하는 방법에 대하여 체험을 통해 함께 연구하고 토론하는 체험식 학습프로그램입니다.

이  름

(학 생)

주민번호

(학 생)

사진(학생)

이  름

(학부모)

주민번호

(학부모)

주  소

H.P

(학생)

이메일

(학생)

H.P

(학부모)

이메일

(학부모)

소속 학교

지원 동기

위 신청인은 2017자연생태힐링아카데미 참여를  신청하며, 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록될 경우 향후 관련홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

20   년      월     일

학생 성명 :               (서명:           )

학부모 성명 :               (서명:           )

사)어울누리 이사장 귀하

*위 기제된 개인정보는 여행자 보험 가입시에만 사용됩니다.

개인정보 수집ㆍ이용 확인서

개인정보 수집ㆍ이용 동의 안내

본인은 경상북도에서 주최하고 사)어울누리에서 시행하는 2017자연생태힐링아카데미(이하 아카데미)에 참가자로 지원하고자 합니다. 참가 지원 이후에는 아카데미 운영에 따른 지원자 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여 아래와 같이 안내합니다.

❖(수집ㆍ이용목적)

▷ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 의거하여 아카데미 체험프로그램 대상자 선정 및 운영에 필요한 자료로 활용하고자 함.

❖(수집항목)

▷ 성명, 이메일, 주소, 전화번호(참석자 및 보호자), 주민등록번호, 소속 학교 등 아카데미 체험프로그램 운영 전반에 필요한 개인정보 일체

❖(이용범위)

▷ 주민등록번호 : 아카데미 체험프로그램 주요활동 및 단체보험 가입

▷ 건강상태 : 아카데미 체험프로그램 운영, 관리·지도 시 참조 용도

▷ 이외의 수집된 개인정보 : 아카데미 체험프로그램 운영 전반에 활용

❖(보유ㆍ이용기간)

▷ 주민등록번호, 건강상태 항목은 아카데미 체험프로그램 참가자 선정 과정에서 제외된 인원에 대해서는 예비참가자를 제외하고는 발표시점으로부터 일괄 폐기함.

단, 선정된 후에는 아카데미 체험프로그램 운영 종료 후 1개월까지 보유 (사후관리)단, 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록될 경우 향후 관련홍보에 활용될 수 있음에 동의 합니다.

❖(동의 거부권리 안내)

▷ 본 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 전적으로 동의를 거부할 수 있음.

단, 전적으로 거부할 경우에는 프로그램 참가가 어려울 수 있음.

1) 본인은 위와 같은 내용을 숙지하였고, 주민등록번호, 상의사이즈, 건강상태 등의 정보 제공·활용에 동의합니까?

예 (        )            아니오 (          )

2) 본인은 위와 같은 내용을 숙지하였고, “1)항” 이외의 개인정보 제공·활용에 동의합니까?

예 (        )      제한적 동의 (        )      아니오 (          )

2017.   .    .

지원자 성명 :                   (서명)

지원자 학부모 성명:                   (서명)

사단법인 어울누리

※ 반드시 본 서식은 자필로 작성한 후, 스캔 및 사진파일로 보내주시기 바랍니다.

※ 선정 완료 후 교육 참석시 원본 제출 필요