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2022 인터넷․스마트폰 치유캠프 참가 신청서

의뢰자	이 름				청소년과의 관 계
	휴대폰
청소년 인적 사항	이 름				나 이
	청소년 연락처	휴대폰)			보호자 연락처 (휴대폰)		부)
							모)
	주 소
가족 사항	이 름	관 계		직 업	동거 여부(O/X)			친밀도(상/중/하)
소득 구분	□ 저소득 □ 차상위 □ 한부모 □ 일반
학교 사항	학교 상태	□ 재학 □ 휴학 □ 자퇴			학 교
					학 년
	성 적	□ 상 □ 중 □ 하			학교적응 정도			□ 상 □ 중 □ 하
미디어 사용 정도	매 체		평균 사용 시간(온라인 수업 참여 시간 제외)
			평 일			주말 및 공휴일
	PC
	스마트폰

※ 참가 신청서를 작성하여 발송하신 후 도달 확인 전화 부탁드립니다.

보내실 곳 : E-mail gbyouth1388@hanmail.net 또는 Fax 054)853-3014

경상북도청소년상담복지센터 담당자 조인정  ☎ 054)850-1033