경상북도콘텐츠진흥원 1인 창조기업 지원센터

입주신청서

					분야구분			□ 제조 □ 지식서비스
성 명					연 락 처			핸드폰				전화
생년월일			0000.00.00					이메일
공동창업 유무			□ 유 □ 무		창업유무			□ 창 업(창업일 : 년 월 일) □ 미창업(예정일 : 년 월 일)
주 소
창업아이템명
입주 희망기간			OOOO.OO.OO ~ OOOO.OO.OO
現 사업화 단계			□ 기술개발단계 □ 상품화단계 □ 사업화단계
4차 산업혁명 해당 여부			□ AI □ AR/VR □ 빅데이터 □ 이동통신 □ 정보보호 □ 지능형센서 □ 반도체 □ 스마트가전 □ 로봇 □ 미래형자동차 □ 스마트공장 □ 바이오 □ 스마트 홈 □ 에너지 □ 안전 □ 물류 □ 웨어러블 디바이스
기업현황	기업명						주요생산품
	법인등록번호						사업자등록번호
	전년도 매출액		백만원				전년도 수출액			백만원
	고용인원		명				투자유치액			백만원
지원센터 입주이력			센 터 명
			입주기간	OOOO.OO.OO ~ OOOO.OO.OO (총 개월)
지식재산권 보유현황
등록 ( )개 출원 ( )개 인증 ( )개
공동사업자		성 명		생년월일		연락처					담당분야
				0000.00.00
				0000.00.00
* 지원센터에 입주한 1인 창조기업은 타 지원센터에 신청하여 입주할 수 있으나, 전체 지원센터에 입주한 기간이 연장기간을 포함하여 최대 2년을 초과할 수 없습니다. 『1인 창조기업 지원센터』에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2021 년 월 일 (대표) 신청인 : (인) 붙임 1. 사업계획서 1부 2. 대표자이력서 1부 3. 개인[기업/기관] 정보 수집·이용 및 제공동의서 1부 4. 사업자등록증 사본 1부 (기 창업자) 5. 건강보험자격득실확인서 1부(법인사업자의 경우 4대사회보험사업장가입자명부) 6. 직전연도 부가가치세 과세표준 증명원 1부(기 창업자) 7. 가점 증빙서류 각 1부(해당자)

[붙임 1] 사업계획서

1. 창업 동기 및 추진사항

창업 동기	◈ 창업동기 및 창업목표를 기술
입주 중 추진사항	◈ 입주 중 사업추진 내용

2. 사업화 및 추진계획

제품의 개요	◈ 기술개발의 필요성, 창업과제의 용도, 사양, 주기능, 성능 등 제품에 대한 설명
국내외 시장규모·전망		◈ 현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망, 국내외 시장동향, 시장진입 조건 등 시장구조 및 특성, 주요 수요처 등
파급효과		◈ 사업화 성공에 따른 고용인원 창출 등 고용창출을 많이 필요로 하는 과제 우대 ◈ 사회적 가치(일자리 안정자금, 비정규직의 정규직화, 경력단절 채용 등)를 위한 노력과 계획

[붙임 2] 대표자 이력서

(1) 인적사항

대표자 사진	성 명		연령		성별
	주민등록번호
	주소
	핸드폰			전화
	이메일

(2) 최종학력

년 월	학교명	전 공	학 위
～
～

(3) 주요경력

년 월	기 관 명	직 위	비 고
～
～
～

(4) 교육수료

교육기간	교육내용	기 관 명
～
～
～

(5) 지식재산권 및 주요 인증사항

지재권 및 인증	년 월	발행처

[붙임 3]

「1인 창조기업 지원센터」

개인(기업/기관) 정보 수집‧이용 및 제공동의서

중소벤처기업부 및 창업진흥원은 「1인 창조기업 지원센터 지원사업」과 관련하여 □개인정보보호법□ 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, □중소기업창업지원법□ 시행령 제32조의 2에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦「1인 창조기업 지원센터」와 관련한 평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰번호, e-mail, fax), 소속, 계좌번호

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업종료일 후에는 사업의 사후관리만을 위하여 보유․이용되며 보존기간은 선정평가일로부터 이후 5년까지 입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 위 항목은 목적에 필요한 최소한의 정보로서 필수항목이므로 동의하지 않으시는 경우 평가의원으로 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까?

□동의함  □동의하지 않음

고유식별정보 처리에 관한 동의	주민등록번호를 수집·이용하는 것에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 중소벤처기업부(1인 창조기업 지원센터 총괄기관), 창업진흥원

◦ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

◦ 신용정보조회기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ (1인 창조기업 지원센터) 사업운영 및 정책 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는
정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 평가위원으로 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?

□동의함  □동의하지 않음

고유식별정보 처리에 관한 동의	주민등록번호를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음

2021년   월   일

동의자  성명 :               (서명)