제 1 회 황부자 전국며느리가요제 참가신청서

본인은 제 1 회 황부자 전국며느리가요제 대회규정을 준수하며

[           ] 시, 군 출신으로 신청서를 제출합니다.

성 명	한글		주민등록번호	※ 사진 1매 (필히부착)
	漢文		-
신청인인적사항	1. 주 소 : 2. 신청곡 : (1) (2) 3. 연락처 : (자택) (휴대폰) 4. 수상경력 : 5. 가족사항 : 6. 특기사항 :

2020년     월      일

신청인 :

황부자며느리축제위원회·태백시여성단체협의회

한국연예예술인총연합회 태백지회  귀하

붙임 2) 타지역 출연자 건강상태확인 일지

타지역 유입자 사전 건강상태확인 일지

성 명			인 원
주 소			목 적
14일간 자가진단 건강상태
일시	자가진단 상태확인	체온			비고
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특이사항

※ 14일이상 건강상태 및 발열체크 작성, 발열 등 증상발생시 출연자 및 참여자에서 제외됨

【앞면】

타지역 유입자 사전 개인별 건강상태확인

자가진단 건강상태확인 문항
【자가진단시 한가지라도『X』이면 출연 및 참여에서 제외됨】

1. 열이 있나요? (37.5℃미만→O, 37.5~38℃미만 또는 발열감→X, 38℃→X)

2. 의심되는 증상이 있나요? (아니요→O, 기침,인후통,호흡곤란,설사, 메스꺼움(오심),미간후각 마비 한가지라도 해당될시→X)

3. 단원이 최근(14일이내) 해외여행 및 타지역을 다녀온 사실이 있나요? (아니오→O, 예→X)

4. 동거가족 중 최근(14일이내) 해외여행 및 타지역을 다녀온 사실이 있나요? (아니오→O, 예→X)

5. 동거가족 중 현재자가격리 중 인 가족이 있나요? (아니오→O, 예→X)

성명	자가진단 건강상태확인 (O, X 표기)														특이사항
	1일	2일	3일	4일	5일	6일	7일	8일	9일	10일	11일	12일	13일	14일

【뒷면】