소득 ․ 재산 신고서[ 신규 변경]
* 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원				원				원
		일용근로	원	원				원				원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )				원 ( )				원 ( )
		임업소득	원	원				원				원
		어업소득	원	원				원				원
		기타(자영업)	원	원				원				원
	재산 소득	임대소득	원	원				원				원
		이자소득	원	원				원				원
		연금소득	원	원				원				원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득 ( 무료임대)	원	원				원				원
		공적이전소득	원	원				기 타 (지자체 지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원				토 지			원
	선 박		원				입목재산			원
	항공기		원				어업권			원
	자동차		차량명( )					용도(생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		전․월세보증금( 원)		상가보증금( 원)						기타( 원)
	금융재산		원
	동 산		소 ( 마리, 원)				분양권			원
			돼지 ( 마리, 원)
			기타가축 ( 마리, 원)				조합원입주권			원
			종묘 ( 원)
			기계․기구류 ( 원)				회원권			원
			기타 ( 원)
	기타 산정되는 재산		소계( A - ( B+C+D) )				원
			(A) 일정기간 이내에 증여하거나 처분한 재산가액				원
			(B) 다른 재산의 구입금액				원
			(C) 부채 상환액				원
			(D) 의료비 등 개별 가구원이 소비한 금액				원
부채	금융기관 대출금		원				금융기관외 기관 대출금					( 원)
	임대보증금		( 원)
	개인간 부채		판결문․화해․조정조서에 의한 사채				( 원)
가구특성 지출비용			3개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원)
			「자동차손해배상 보장법」에 따라 받은 재활보조금․피부양보조금 ( 원)
			국민연금보험료 본인부담분의 75%에 해당하는 금액 ( 원)
			대학생 본인의 근로.사업소득 중 월평균 등록금 지출 비용 ( 원)
위와 같이 소득․재산 내역을 신고합니다.
				년 월 일
						신청인(대리신청인) :							(서명 또는 인)
특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장․교육감 귀하
1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종수당․연금․급여․기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월1일 이후/기초생활보장은 조사일로부터 5년 범위 내에서 보건복지부장관이 정한 날 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.

[별지 제1호의 2서식]       <개정 2019.4.1>

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2)

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3)