언어영재교실 수강 대상자 모집

▸ 교 육 명 : 언어영재교실(중국어교실, 일본어교실)

▸ 교육대상 : 만 3세 ~ 초등학교 재학 중 인 다문화가족자녀

(비 다문화가족 자녀도 참여 가능)

▸ 모집기간 : 2013년 2월 7일 ~ 2월 22일

▸ 모집인원 : 개설 반 당 5~10명 (다문화가족으로만 구성 시 3인부터 수업개설 가능)

▸ 강 의 료 : 무료

▸ 교육기간 : 3월 4일 ~ 7월 첫째주 예정

▸ 교육장소 : 예천군다문화가족지원센터 교육장, 어린이집, 초등학교 예정

▸ 접 수 및 문의 처 : 예천군다문화가족지원센터(☎654-4320~1)

구 분		□ 센터 내방 교육 □ 파견 교육
신 청 인		성 명
		주민등록번호 / 외국인등록번호
		주 소
		전 화		집				e-mail
				휴대전화
보 호 자		성 명						관 계
		주 소
		전화 1		관계( )				언 어
		전화 2		관계( )				e-mail
신청사항		언 어
		일 시
		장 소
		내 용
언어영재교실 서비스를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 (서명 또는 인) 예천군다문화가족지원센터장 귀하
결재	담당자		팀장		센터장		의견 및 지시사항

「언어영재교실 서비스 신청서」

다문화가족지원센터 서비스 개인정보 수집 ․ 이용 동의서

1) 수집∙이용 목적

(1) 결혼이민자에 대한 서비스 정보 제공

(2) 다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

2□1) 필수정보

신청자정보	성명, 생년월일, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 이메일, 출신국, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
결혼이민자정보	출신국, 타기관 이용여부, 최종학력, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 현 배우자와의 결혼일, 결혼유형(기혼(초혼)/ 재혼/ 이혼/ 동거(사실혼)/ 사별/ 별거/ 가출/ 무응답/ 기타), 방문교육이용여부, 비상전화, 한국어능력수준
제출 서류	주민등록등본(결혼이민자가 등본 상 기재) 또는 가족관계증명서 및 외국인등록증 사본
프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보

2□2) 선택정보

방문교육 서비스
• 지원대상가정 정보 : 현재 직업, 자녀수, 월수입, 주거소유여부, 가족장애여부, 가족정보(성명, 성별, 생년월일, 직업, 동거여부) • 지원대상자 정보 : 성명, 출신국, 생년월일, 한국어능력수준, 서비스 희망일정, 희망서비스 내용
위 항목의 정보 수집에 동의하십니까?		□예 □아니오

언어발달지원 서비스
• 아동정보 : 이중국적 취득여부, 중도입국여부, 어머니(아버지)나라말 사용여부(주언어/부언어 포함), 태어난 나라, 한국거주기간, 한국어 습득기간, 언어외발달문제, 교육력, 주양육자, 어머니(아버지)나라말 학습계획, 취학유무, 생육사, 발달사항, 행동특성, 언어발달(옹알이, 천단어, 목소리, 말더듬), 기호(놀이/게임, 사물/사람, 상황) • 결혼이민자정보 : 출신국, 국적, 성별, 연령, 학력, 한국거주기간, 한국어 습득기간, 한국어 수준, 아동언어발달 관심사 및 기대 • 가족정보 : 우선선정대상자 여부, 이민형태, 결혼형태, 경제수준, 아동언어발달관심사 및 가족의 지원, 어머니(아버지)나라말 관심과 수준, 관계, 이름, 성별, 생년월일, 출신국, 국적, 직업, 주사용언어, 언어수준, 언어외발달문제
위 항목의 정보 수집에 동의하십니까?		□예 □아니오

언어영재교실 서비스
• 신청인정보 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 전화번호, E-mail • 보호자정보 : 성명, 관계, 주소, 전화번호, 언어, E-mail
위 항목의 정보 수집에 동의하십니까?		□예 □아니오

3) 보유∙이용 기간 :

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구(사회복지사업법 제6조의2(사회복지업무의 전자화) 등에 의거)

‣ 다음 장으로 이어집니다

4) 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 다문화가족지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

5) 동의거부 권리

위 개인정보 수집∙이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집∙이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 다문화가족지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 수집∙이용 하는 것에 동의합니다.

년     월     일

이름 :        (서명)

○○○다문화가족지원센터 귀하

1) 제공받는자

1-1) 센터 집합교육, 방문교육서비스

한국건강가정진흥원, 타 다문화가족지원센터, 건강가정지원센터
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□예 □아니오

1-2) 다문화가족 취업연계 및 교육지원

한국건강가정진흥원, 타 다문화가족지원센터, 새일센터
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□예 □아니오

1-3) 언어발달지원서비스

한국건강가정진흥원, 타 다문화가족지원센터, 건강가정지원센터, 슈퍼바이저단
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□예 □아니오

1-4) 언어영재교실 서비스

한국외국어대학교, 타 다문화가족지원센터
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□예 □아니오

2) 제공받는 자의 이용 목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리

(2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사

(3) 다문화가족지원센터 관리

□ 실적관리 및 홍보

□ 관할지역 센터지원

3) 제공항목

공통 정보
신청자정보	성명, 생년월일, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 이메일, 출신국, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
결혼이민자정보	출신국, 타기관 이용여부, 최종학력, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 현 배우자와의 결혼일, 결혼유형(기혼(초혼)/ 재혼/ 이혼/ 동거(사실혼)/ 사별/ 별거/ 가출/ 무응답/ 기타), 방문교육이용여부, 비상전화, 한국어능력수준
프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보, 서비스 이용에 따른 이력정보

방문교육 서비스
• 지원대상가정 정보 : 현재 직업, 자녀수, 월수입, 주거소유여부, 가족장애여부, 가족정보(성명, 성별, 생년월일, 직업, 동거여부) • 지원대상자 정보 : 성명, 출신국, 생년월일, 한국어능력수준, 서비스 희망일정, 희망서비스 내용

‣ 다음 장으로 이어집니다.

언어발달지원 서비스
• 아동정보 : 이중국적 취득여부, 중도입국여부, 어머니(아버지)나라말 사용여부(주언어/부언어 포함), 태어난 나라, 한국거주기간, 한국어 습득기간, 언어외발달문제, 교육력, 주양육자, 어머니(아버지)나라말 학습계획, 취학유무, 생육사, 발달사항, 행동특성, 언어발달(옹알이, 천단어, 목소리, 말더듬), 기호(놀이/게임, 사물/사람, 상황) • 결혼이민자정보 : 출신국, 국적, 성별, 연령, 학력, 한국거주기간, 한국어 습득기간, 한국어 수준, 아동언어발달 관심사 및 기대 • 가족정보 : 우선선정대상자 여부, 이민형태, 결혼형태, 경제수준, 아동언어발달관심사 및 가족의 지원, 어머니(아버지)나라말 관심과 수준, 관계, 이름, 성별, 생년월일, 출신국, 국적, 직업, 주사용언어, 언어수준, 언어외발달문제

언어영재교실 서비스
• 신청인정보 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 전화번호, E-mail • 보호자정보 : 성명, 관계, 주소, 전화번호, 언어, E-mail

4) 제공받는 자의 보유∙이용 기간

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구(사회복지사업법 제6조의2(사회복지업무의 전자화) 등에 의거)

5) 동의 거부권리

위 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 제3자 제공동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 다문화가족지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

년     월     일

이름 :        (서명)

○○○다문화가족지원센터 귀하

다문화가족지원센터 서비스 개인정보 제3자 제공 동의서