개인정보 제공 동의서

■ 본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과  개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제17조(개인정보의 제공)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명               (서명)

■ 본인 및 가족 동의 (자녀는 결혼·해외거주 등에 불문하고, 미성년은 본인대리 서명 가능)

구 분	성 명	생년월일	서 명
			개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
본인			자필서명	자필서명
배우자			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음

※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인(예시)	가 족(예시)
￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)	￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

예천군수 귀하

■ 공무원 채용 신체검사 규정[별지 제1호서식] (앞쪽)
신체검사용 채용 신체검사서 ※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다.													사 진 (3.5㎝ × 4.5㎝) ※ 압인 또는 계인
① 구 분	② 시험실시 기관				③ 응시직명		④ 응시번호		⑤ 성 명
⑥ 검사 시
⑦ 재사용
									⑧ 주민등록번호
2
검 사 내 용
키		㎝							체 중			㎏
허리둘레		㎝							혈 압
(교정)시력		좌: ( )				색 신 (색 각)						(교정)청력		좌: ( )
		우: ( )												우: ( )
종 양 질 환									이비인후질환
호 흡 기 질 환									심 혈 관 질 환
소 화 기 질 환 (간 질 환 포함)									신장/비뇨기계질환
내 분 비 질 환									혈 액 질 환
신 경 질 환									피 부 질 환
근 골 격 계 질 환									안 질 환
정 신 질 환									흉부X선 검사
기 타
위와 같이 검사했습니다. 년 월 일 검사자(담당의사) (서명 또는 인)
검사 결과 합격 여부				[ ]합 격 [ ]판 정 보 류				합격 사유
판정보류 사유 (질환명 및 재신체검사 필요 사유 등)				＊필요시 소견서 별도 첨부
「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라 위와 같이 판정했음을 증명합니다. 년 월 일 검진기관의 장 (서명 또는 인)
유효기간			판정일부터 1년
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항 및 작성방법

[응시자]

1. 응시자는 굵은 선 안에만 정확하게 적어야 합니다.

가. ②란은 시험실시기관을 적어야 합니다.

(예: 인사혁신처, 국세청 등)

나. ③란에는 응시한 직명을 적어야 합니다.

(예: 9급 세무직, 7급 전기직 등)

다. ⑦란은 신체검사 후 1년 이내에 같은 직렬의 다른 시험에 응시하는 등의 사유로 다시 사용할 경우에 적어야 합니다.

2. 응시자는 굵은 선 안쪽의 사항을 모두 적은 후에 신체검사서를 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)과 함께 신체검사를 실시하는 검진기관에 제출해야 합니다.

※ 응시자는 본인 질환에 대해 별지 제2호서식의 전문의 소견서를 미리 제출할 수 있습니다.

[검진기관]

1. 응시자의 사진에는 반드시 압인(押印) 또는 계인(契印)을 해야 합니다.

2. “검사 내용”란은 검사자가 검사 결과를 적고 확인해야 합니다.

가. 검사 결과 기재의 예: 질병명(심부전증, 백혈병, 척수종양 등)을 적거나 "정상", "양호", "이상 없음" 등으로 적어야 함

※ 필수사항: 질병이 있는 경우 "합격" 또는 "불합격"과 관계없이 반드시 질병명을 적어야 함

※ 검진기관에서는 필요시 병원에서 건강검진을 위해 활용하고 있는 문진표를 채용 신체검사에 활용할 수 있습니다.

나. 임산부나 흉부X선 검사를 받을 수 없는 특별한 건강상의 이유가 있는 응시자에 대해서는 흉부X선 검사를 면제할 수 있으며, 이 경우 면제 사유를 흉부X선 검사 항목에 적습니다.

- (작성 예시) 임산부인 경우 “임신으로 인해 흉부X선 검사 면제”라고 적습니다.

3. “검사 결과 합격 여부”란 등에는 신체검사를 실시한 검진기관의 장이 판정 결과 등을 해당 []안에 “√”로 표시하고 그 사유 등을 적어야 합니다.

※ 응시자가 본인 질환에 대해 전문의 소견서를 미리 제출한 경우 판정에 참고합니다.

가. 합격 사유 기재의 예

- ‘신체검사 불합격 판정기준’에 해당하지 않음

-  OOOO 질환에 해당하나 OOOOOO한 이유로 정상적인 업무수행이 가능함(예시:‘만성골수성백혈병’에 해당하나 글리벡 복용 후 세포유전학적 완전 관해(官解)에 도달하여 정상적인 업무수행이 가능함)

나. 판정보류 사유 기재의 예

-  OOOO  질환에 대해서는 OOOOOO한 이유로 정상적인 업무수행이 가능할지 의심되므로 OOOOOO 분야 전문의의 재신체검사 필요 (예시: 중추신경계 염증성 질환이 있는 경우로 사지가 쇠약하여 정상적인 업무수행이 가능할지 의심되므로 신경과 분야 전문의의 재신체검사가 필요함)

※ 응시자의 질환이 ‘신체검사 불합격 판정기준’에 해당하는지에 대해 판단이 곤란한 상황으로 관련 분야의 전문의가 재신체검사를 실시해야 한다고 판단되는 경우

4. 검사 결과에 대한 판정은 「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라야 합니다.

고용보험 임의가입제도 안내 및 가입의사 확인서

1. 해당공무원(임기제공무원)

○ 소속 및 직책:

○ 직급 및 성명:             , 생년월일:

2. 내용: 본인의 의사에 따라 고용보험(실업급여)에 임의가입 가능

3. 근거: 고용보험법 제10조 제1항 제3호 및 동법 시행령 제3조의2

4. 대상: 지방공무원법 제25조의5에 따른 임기제공무원

5. 가입기한: 최초 임용된 날로부터 3개월 이내(3개월 초과 시 가입 불가)

6. 절차: 임용 기관의 장이 고용보험가입 의사가 있는 것으로 확인된 가입대상 공무원에 대하여 최초 임용된 날부터 3개월 이내에 근로복지공단에 고용보험 가입을 신청하여야 한다. 다만, 해당 가입대상 공무원이 원하는 경우에는 같은 기간에 직접 가입을 신청할 수 있다.

7. 피보험자격 취득일: 가입을 신청한 날의 다음 날

8. 고용보험(실업급여) 임의가입 의사(해당란에 자필로 기재)

가입을 희망함	가입을 희망하지 않음

상기 본인은 경상북도에 임기제공무원에 임용되어 고용보험(실업급여) 임의가입제도에 대해 위와 같이 안내를 받고 본인의 의사에 따라 가입의사를 확인합니다.

2025.    .    .

확인자: 소속       직책       직급     성명         (서명)