[사망자의 경우]

위 임 장

본인         은(는) 사망하신          에 대한

군소음 피해보상금 지급 신청 및 수령 등

모든 제반 사항을         에게 위임합니다.

2024.     .      .

위임자 :            (인감도장 또는 서명)

첨부  1. 상속인의 주민등록초본

2. 상속인인감증명서 또는 본인서명사실확인서

예천군수 귀하