[서식 2]

개인정보제공 동의서

(경상북도 명장의전당 헌액대상자 신청용)

□ 대상자

성 명	생년월일	주 소	비 고

위 본인은 경상북도 명장의전당 헌액 대상자로 신청되는 것에 대하여 동의하며 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

본인은 ｢경상북도 명장의전당｣의 신청제외 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우 헌액 철회 등 헌액과 관련된 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.

	헌 액 철 회
○ 공적사항이 거짓임이 판명된 경우 ○ 금고이상의 형을 선고받은 경우 ○ 기타 품위손상 등의 행위로 명장의 명예를 훼손한 경우

□ 동의함  □ 동의하지 않음

	개인정보 제공동의
｢개인정보보호법｣ 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 경상북도 명장의 전당 헌액이 제한될 수 있습니다. 1. 개인정보의 수집 이용목적 가. 헌액 신청자의 헌액 제한사유 확인 나. 경상북도 명장의 전당 헌액자의 개인정보 기록 및 언론홍보 2. 수집하려는 개인정보의 항목 가. 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 직업, 소속, 공적내용, 주요경력 및 상훈 이력 나. 개인사진 및 동영상 촬영 파일 3. 개인정보의 공개 : 성명, 소속, 사진 및 동영상 파일, 공적내용, 주요경력 및 상훈 이력 4. 개인정보의 보유기간 : 헌액자의 개인정보는 영구보관하며 헌액 철회(또는 취소) 시 즉시 파기 □ 동의함 □ 동의하지 않음

2022.    .     .

신 청 자 :             (인)

경상북도지사 귀하