[서식 1]

경상북도 명장의전당 헌액대상자 신청서

관리번호	2022 -

성 명		유형	대한민국명장 ( ) 국가품질명장 ( ) 경북최고장인 ( )	사 진 (반명함판)
생년월일		성별	남( ), 여( )
주 소
연락처	자 택 : 핸드폰 :	근무처 (직 위)
(공적요지) (50자 내외로 간략히 작성)
위 기록이 틀림없으며 경상북도 명장의전당 헌액대상자로 신청합니다. 2022년 월 일 신 청 자 : (인) 경상북도지사 귀하