재난기본소득 지원금 신청서
신청인	성명		주민등록번호		휴대전화 (유선)
주소		전자우편
대리인	성명		주민등록번호		세대주와의 관계		휴대전화 (유선)
주소		전자우편
* 신청 대상자 (총 명)
연번	신청인과의 관계	성명	세대별 일괄신청 동의여부	수령인(서명)
1			□ 동의 □ 미동의
2			□ 동의 □ 미동의
3			□ 동의 □ 미동의
4			□ 동의 □ 미동의
5			□ 동의 □ 미동의
6			□ 동의 □ 미동의
개인정보 수집 및 활용, 재난기본소득 전달 사항(필수사항)	동 의
1. 상기 재난기본소득 지원금을 신청한 본인 및 세대원은 지급기준일과 신청일 현재 예천군에 주민등록을 둔 군민, 예천군에 체류지를 둔 결혼이민자 ․ 영주권자임을 확인하며, 추후 부정수급이 확인될 경우 재난기본소득을 환급할 것을 서약합니다.	[ ]
2. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 재난기본소득 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 성명, 주민등록번호, 휴대(유선)전화, 전자우편, 세대주와의 관계에 관한 정보를 제공하며, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 세대주 및 세대원의 정보 주민등록전산정보･가족관계등록전산 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.
3. 재난기본소득 전달에 관한 사항 □ 세대주가 세대별 일괄신청 및 지급이 원칙, 단 부득이한 경우 세대원 일괄 신청 지원금 수령과 세대원 분리 신청 가능 이 경우 분리 신청 전, 세대에 이미 지급된 지원금에 대한 책임소재는 각 세대에 있으며, 기 지급 된 지원금에 대해서는 이의신청 할 수 없습니다.
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 재난기본소득을 받거나 타인으로 하여금 재난기본소득을 받게 한 경우, 재난기본소득 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 재난기본소득의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 재난기본소득이 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 재난기본소득 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
4. 지역사랑상품권(5년)의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한됩니다.
본인(대리인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 재난기본소득 지원금을 신청 및 수령합니다. 2022년 월 일 신청 및 수령인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 예천군수 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증(확인용) 2. 명부 미등재된 자의 경우 전출입을 확인할 수 있는 세대 구성원 전체의 주민등록등초본

위 임 장
위임하는 사람	이름	생년월일
	주소	전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소
민원내용	지원금 신청 및 지원금 수령에 관한 일체의 사항
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 2022년 월 일 예천군수 귀하 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받은 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등), 위임하는 사람의 신분증 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류를 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

재난기본소득 이의신청서
신청인	성명		생년월일
	연락처
	주소
세대주	성명		생년월일
	연락처
	주소
이의신청사 유	사유 :
	첨부서류
개인정보 수집 및 활용				확 인
수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 예천군 재난기본소득 지원금 이의신청의 확인 및 인용 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록 전산정보 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.				[ ]
예천군 재난기본소득 지급에 대해 위와 같이 이의신청을 합니다. 2022년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 예천군수 귀하