「2022년 경북 중소기업 디자인개발 지원사업」

‘디자인 애로사항 해결지원’ 수행기업 신청서

기업명		사업자등록번호
e-mail		전화번호
주 소
매 출 액	(‘21년도 매출액)	직 원 수	(총인원/디자인 인력)
대표자		휴대전화
실무책임자		휴대전화
수행부문	시각디자인, 포장디자인, 웹‧GUI ※전 분야 수행
제출서류 : 1. 사업신청서 2. 사업자등록증(‘22년 발급본) 3. 포트폴리오(최대 20p 이내 必) ※최근 3년 이내(2019.1.1.~현재) 수행실적만 작성 4. 산업디자인전문회사 신고확인증 5. 4대보험 사업장 가입자명부 ※1인 기업의 경우 대표자 신분증 사본으로 대체 6. 개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서 7. 사전제외대상 확약서 1부 8. [해당시] 우수디자인어워드 수상 증빙서류 당 사는 대구경북디자인진흥원에서 시행하는 디자인 애로사항 해결지원에 전담 디자인 수행기업으로 참여함에 있어 아래 사항을 준수하겠습니다. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1. 어떤 이유를 막론하고 금품․향응 등 뇌물이나 부당한 이익을 제공 또는 취득 않는다. 2. 개발 과정에서 취득한 정보 또는 기밀사항은 외부에 누설하지 않고 비밀을 엄수한다. 3. 디자인 개발은 대구경북디자인진흥원의 규정에 따라 성실히 개발과정에 응할 것이며 만일 성실치 못한 지원활동으로 진흥원에 불이익을 끼칠 경우, 당 사는 진흥원으로부터 그에 상응하는 불이익 조치를 당하여도 일절 이의를 제기하지 않는다. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2022년 월 일 수행기업 대표 : (인) (재)대구경북디자인진흥원장 귀하

○ 디자인 인력보유 현황

성 명	직 위	생년월일	전공 및 최종 학위			경 력 (년차)
			학 교	졸업년도	전 공
		YY.MM.DD

○ 최근 3년(2019.1.1.~현재) 개발실적

(수행분야 관련 개발 프로젝트, 수상경력, 디자인 관련 인증, 정부 및 기관사업 포함)

번호	개발시기	디자인 개발내용	발주처	이미지	비고 (분야)
1	2021. 01.	필요에 따라 칸 추가하여 작성 (최근 3년이내 수행실적)			시각 디자인
2					포장 디자인
3					웹‧GUI
4
5
6
7

	개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서
	(재)대구경북디자인진흥원원장 귀중
	(재)대구경북디자인진흥원이 주관하는「2022년 경북 중소기업 디자인개발 지원사업」사업신청과 관련하여 본 기관에서 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 (재)대구경북디자인진흥원이 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.
	1. 수집·이용에 관한 사항
	수집․이용 목 적	(재)대구경북디자인진흥원이 시행하는「2022년 경북 중소기업 디자인개발 지원사업」사업신청 및 사업추진 관련 업무수행
	수집․이용 항 목	기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 기업경영 규모, 성명(대표자, 사업수행자), 생년월일, 전화번호, 휴대전화 번호, 주소, 전자우편주소, 상훈, 경력 사항 등
	보유․이용 기 간	위 기업 및 개인정보는 수집·이용에 관한 동의 일로부터「2022년 경북 중소기업 디자인개발 지원사업」사업 종료 후 3년까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 종료일 후에는 (재)대구경북디자인진흥원의 지역 내 우수 중소기업 발굴을 위한 기업지원사업 정보제공 업무 및 분쟁해결 법령상의 의무이행 등 관리 업무만을 위하여 보유·이용됩니다. ※ 정보제공 동의자의 기업정보 및 개인정보 보유에 대한 삭제 요청 시 요청일로부터 1개월 이내 삭제처리 됩니다.
	동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 기업 및 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는「2022년 경북 중소기업 디자인개발 지원사업」 업무추진을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 신청이 가능합니다. 위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우「2022년 경북 중소기업 디자인개발 지원사업」에 참여하는 데 어려움이 있을 수 있습니다.
	2. 제공에 관한 사항
	제공받는 자	재단법인대구경북디자인진흥원
	제공받는 자의 이용목적	「2022년 경북 중소기업 디자인개발 지원사업」업무수행 (재)대구경북디자인진흥원 기업지원 이력 관리 시스템 업무 활용
	대 표 자		(서명)
	실무책임자		(서명)		2022년 월 일

사전제외대상 확약서
기업 현황	기 업 명		대표자
	사업자 등록번호	-	기업형태	□ 법인 □ 개인
◯ 당 사는「2022년 경북 중소기업 디자인개발 지원사업」디자인 애로사항 해결지원 참여를 위하여 공고문 및 신청서 내용을 확인하였음 ◯ 당 사는 아래의 지원대상 제외 내용에 해당하지 않음을 확인하였음 1. 수혜기업, 수행기업, 수혜기업의 장, 수행기업의 장, 총괄책임자가 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한을 받고 있는 경우 2. 접수마감일 현재 수행기업의 장, 총괄책임자가 아래의 어느 하나에 해당하는 경우(단, 비영리기관 및 공기업(공사)에 대하여는 비적용) 가. 기업의 부도 나. 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우(단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 함) 다. 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우(단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 함) 라. 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외로 함) 마. 최근 회계연도 말 결산 기준 자본전액잠식 바. 외부감사 기업의 경우 최근 회계년도 말 결산감사 의견이“의견거절”또는“부적정”
위와 같이 『2022년 경북 중소기업 디자인개발 지원사업』 디자인 애로사항 해결지원에 참여하기 위해 사전제외대상 확약서를 제출합니다. 2022. . . 기 업 명 : 대 표 자 : (인) (재)대구경북디자인진흥원장 귀하