[별첨 제2호]

유사 서비스 이용 확인서

1. 대 상 자 :                   (     학년     반)

2. 보 호 자 :                   (학생과의 관계:          )

3. 보호자연락처 :

4. 방과후학교 월 10시간 이하 여부( ○,  × )

방과후학교 월 10만원 이하 교육비 지급 여부 ( ○,  × )

※ 4번 항목의 하나이상 해당되는 자는 ‘청소년 발달장애학생

방과후활동서비스‘ 우선순위 대상자에 해당함

상기 본인은 ‘청소년 발달장애학생 방과후활동서비스’에 참여하기를 희망합니다. 학교에서 운영되는 방과후 돌봄교실 등의 방과후활동서비스와 유사한 서비스를 이용하지 않고 있음을 확인합니다.

년      월      일

보호자 :                  (인)

○○○초등·중등·고등학교장	직인