아동양육 한시지원 신청서 (지역전자화폐(모바일, 카드), 종이상품권용)

일련번호 :

1. 아동의 보호자

성명

아동과의 관계

생년월일

(외국인등록번호)

주소

(우편번호 :       )

휴대전화

아동양육 한시지원

신청아동

성명

생년월일

성명

생년월일

2. 개인정보 수집･이용 등에 동의함 (〔 〕동의함, 〔 〕동의하지 않음)

1. 개인정보 활용 목적

동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.

2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위

인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보·출입국 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다.

3. 개인정보 보유 및 파기

같은법 제34조에 따라 5년간 보유(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

3. 제3자 정보제공에 관한 사항 (〔 〕동의함, 〔 〕동의하지 않음)

1. 제공받는자 : 동 사업 위탁기관, 지역화폐 운영기관

2. 제공받는 자의 이용 목적 : 지역화폐 발급 및 안내, 상담 등

3. 제공할 개인정보 범위 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 자격정보

4. 제공받는 자의 개인정보 보유 이용기간 : 개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유ㆍ이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유ㆍ이용됩니다.

5. 동의를 거부할 권리 및 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부시 상품권 지급업무 처리절차를 할 수 없음에 상품권 지급이 제한이 됩니다.

4. 안내 및 유의사항

주요내용

확 인

(√ 체크)

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 ‘아동양육 한시지원 상품권’을 받는 경우에는 이미 지급된 상품권의 전부 또는 일부를 그 상품권을 받은 자 또는 상품권을 받게 한 자로부터 환수할 수 있습니다.

□

2. 기지급된 상품권의 전출입 등에 따른 반환･교환 요청 등은 불가능합니다.

□

3. ‘아동양육 한시지원 상품권’ 지급 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

□

11

본인(대리신청인 포함)은 유의사항 등에 대하여 담당 공무원으로부터 안내를 받았음을 확인하며 위와 같이 아동양육 한시지원을 신청하고 상품권을 수령하였음을 확인합니다.

년      월      일

신청인(대리신청인) 성명:			(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장		귀하