소 득 신 고 서
긴급지원 대 상 자	성 명		생년월일
	주 소
취업상태	유 형	□ 상시근로자 □ 임시･일용직(파출부, 일일잡부 등) □ 자영업(노점･행상, 농어업 등) □ 기타
	직장(사업장)명
	직장(사업장)주소	(전화： )
월 소 득	일 당 제	1일임금： 원 월평균 근로일수： 일
	월 급 제	월 평균 총급여： 원
	자 영 업	월 평균 총소득： 원
	기 타	월 평균 총소득： 원
본인은 상기와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 2020년 월 일 신고자： (인) 귀하