재난 긴급생활비 신청서
※ 색상이 어두운 칸에는 신청인이 적지 않고 [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	15일
신 청 인	성명	주민등록번호	전화번호	수령방법 □ 직접수령 □ 우편수령(등기)
주소	휴대전화
가족사항	세대주 와의 관계	이름	주민등록번호	동거여부 (미동거사유)	취업상태	비고
직업	직장명
중복지원 여부	지원내용	중복지원 여부
□ 기초생활수급자 및 차상위계층, 한시생활지원대상자 □ 아동 특별돌봄쿠폰 대상자(여/부) □ 코로나-19 입원□격리자 생활지원비 지원대상자(14일 격리자)	□여 □부
□여 □부
□여 □부
유의사항	허위 또는 부정한 방법으로 급여 받을 경우 환수할 수 있으며, 신청을 위해 작성□제출한 서류는 반환하지 않습니다.
위와 같이 신청합니다.
년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
예 천 군 수	귀하
신청인 제출서류	1. 본인 또는 대리인임을 확인할 수 있는 서류(대리신청시 위임장 및 신청인, 대리인 신분증 지참) 2. 가구원 수를 확인할 수 있는 서류 3. 그 밖에 보건복지부장관이 생활지원 비용지원을 위하여 특히 필요하다고 인정하는 서류	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
		신청인		(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]