【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 재난 긴급생활비 사업의 대상자 선정 및 급여 업무처리를 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 개인정보보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호, 신분증	재난 긴급생활비사업의 대상자 선정 및 급여처리)를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (■ 예,  □ 아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
소득 및 재산확인 관련 서류 일체	재난 긴급생활비사업의 대상자 선정 및 급여처리)를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (■ 예,  □ 아니오)

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	재난 긴급생활비 사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리에 동의하십니까?(■ 예,  □ 아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)

수집‧이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
보호자 연락처, 법정 대리인 확인 서류 등 일체	재난 긴급생활비사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대하여 동의를 거부하셔도 대상자 선정에는 제한을 받지 않습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (■ 예,  □ 아니오)

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

■ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보 등 수급자를 선정하기

위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

2020년    4월     일

가족과의 관계	성 명	서 명

예 천 군 수 귀하