스포츠강좌이용권 신청서

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[  ] 기초생활수급        [  ] 차상위 확인서발급대상  [  ] 차상위 장애인

[  ] 차상위 자활근로     [  ] 차상위 본인부담경감

[  ] 법정 한부모지원가구 [  ] 폴케어(pol-care)

수급자정보

* 상기 차상위 자활근로, 차상위 장애인, 차상위 본인부담경감의 경우만 작성

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기타사항

□ 장애여부    □ 다문화가정    □ 다자녀가정    □ 없음

주   소

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[  ] 기초생활수급        [  ] 차상위 확인서발급대상  [  ] 차상위 장애인

[  ] 차상위 자활근로     [  ] 차상위 본인부담경감

[  ] 법정 한부모지원가구 [  ] 폴케어(pol-care)

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* 상기 차상위 자활근로, 차상위 장애인, 차상위 본인부담경감의 경우만 작성

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□ 장애여부    □ 다문화가정    □ 다자녀가정    □ 없음

주   소

㉯세대주

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㉰

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[  ] 기존카드발급자    [  ] 세대주      [  ] 신청인      [  ] 수급자       [  ] 기타

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[  ] 체크카드

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신청인과 관계

주   소

※ 본 사업은「국민체육진흥법 제22조의2(자료제공의 요청 및 전산망의 이용), 시행령 제44조의 3(고유식별 정보 등의 처리)을 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

㉮  스포츠강좌이용권을 사용하고자(스포츠강좌 수강 희망)하는 유·청소년
(회원구분에 따라 신청자와 수급자가 동일할 수도, 다를 수도 있습니다).

- “회원구분” 기초생활 급여 및 차상위, 폴케어 중 선택하여 체크합니다.

- “휴대전화번호”각종 안내문자, 카드발급안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

- “주소”주민등록상 주소 전체를 정확히 기재하시기 바랍니다. (아파트 등의 경우 동․호수 까지)

“세대주”는 주민등록등본상 세대주 정보를 기입합니다.

㉰  스포츠강좌이용권 전용카드 발급을 위해 내용을 작성합니다.“세대주”발급을 원칙으로 하며, 불가피한 경우, 동일 세대의 성인이 “기타” 체크(추가정보 기입) 후 신청 가능합니다.

동일세대에 성인이 없을 경우, 만 14세 이상의 신청자 본인 명의로 신청 가능합니다. 단, 미성년자의 카드발급의 경우 카드발급이 원활히 이루어지지 않을 수 있으니 이점 유의하여 주시기 바랍니다.
기타 자세한 사항 및 상기사항에 해당되지 않는 경우, 담당 공무원에게 문의하시기 바랍니다.

위와 같이 2020년도 스포츠강좌이용권을 신청합니다.
년 월 일
신청자 또는 법정대리인 (서명 또는 인)
예 천 군 수 귀하
첨부 서류	∘ 해당 지자체에서 확인이 필요한 경우, 신청인의 수급증명서 사본 1부 ∘ 대리인 신청 시, 대리인 신분증명서 사본 1부 추가	수수료 없 음

【개인정보 수집⦁이용 및 제공에 대한 동의서】

국민체육진흥공단과 지방자치단체는 스포츠강좌이용권 신청에 필요한 개인정보의 수집⦁이용 및 제공을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집⦁이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집.이용 동의

개인정보의 수집.이용 목적	스포츠강좌이용권 신청, 카드발급 및 정산
수집하려는 개인정보의 항목 (※ 주민등록번호는 국민체육진흥법 제22조 및 동법 시행령 제44조의3에 의거 수집합니다)	필수		선택
	신청인(주민등록번호, 성명, 휴대전화번호, 홈페이지ID, 주소, 장애여부), 세대주(주민등록번호, 성명), 카드발급자(주민등록번호, 성명, 휴대전화번호, 신청인과 관계, 주소)		수급자(주민등록번호, 성명), 이메일
개인정보의 보유 및 이용 기간	5년(보조금 관리에 관한 법률 제25조에 의거)
동의 거부에 따른 불이익	스포츠강좌이용권 신청 불가
위 내용에 동의합니다.	동의	동의하지 않음
신청인 1	□	□
신청인 2	□	□
수급자	□	□
세대주	□	□
카드발급자	□	□

2. 법정대리인 동의(만 14세 미만 신청자만 해당, 개인정보보호법 제22조제5항에 의거)

법정대리인 성명	연락처	관계
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 개인정보 제3자 제공

제공받는 자	신한카드사
제공받는 자의 개인정보 이용 목적	카드발급 및 정산
제공하는 개인정보의 항목	주민등록번호, 성명, 주소,휴대폰번호
제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	5년
제3자 제공 동의 거부에 따른 불이익	카드 발급 불가
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

4. 민감정보 수집⦁이용

민감정보 수집⦁이용 목적	스포츠강좌이용권 신청 심사
민감정보 수집⦁이용 항목	장애여부
민감정보 이용기간	5년
민감정보 수집⦁이용 동의 거부에 따른 불이익	심사 우선권에서 제외
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

5. 고유식별정보 수집⦁이용

고유식별정보 수집⦁이용 목적	스포츠이용권 신청
고유식별정보 수집⦁이용 항목	외국인등록번호
고유식별정보 이용 기간	5년
고유식별정보 수집⦁이용 동의 거부에 따른 불이익	스포츠강좌이용권 신청 불가
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※ 작성하신 개인정보는 스포츠강좌 이용권 신청 및 카드발급 등 본 사업 이외 다른 목적으로

사용하지 않습니다.

위   임   장

위임자 성명 :	생년월일 :
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본인은 스포츠강좌이용권 신청을 아래 사람에게 위임하며, 동 위임에 따른 모든 책임을

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개인정보의 수집⦁이용 목적	스포츠강좌이용권 대리 신청
수집하려는 개인정보의 항목	대리인 성명, 생년월일, 주소, 관계
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위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

년     월     일

(위임자)                        (서명)

(대리인)                           (서명)