【서식 1호】치매치료관리비 지원 신청서

신청자
성명			연락처	자택
대상자와의 관계				직장
지원 대상자
성명			주민등록번호
주 소		현주소
		이전주소(재신청 시에만 기재)
연락처		(휴대폰 : )
치매치료관리비 지원 경력		□ 지원받은 적 있음 (보건소명: ) □ 지원받은 적 없음
계좌번호
□ 지원대상자 □ 비용관리자		은행 : 계좌번호 : (예금주 : )
	치매환자 등록관리 및 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 2016. . . 신청자명 : (인) 예 천 군 보 건 소 장 귀하

개인정보 수집 ․ 이용 동의서
보건복지부는 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정(뒷면 참조)에 의거, 노인복지법 제39조의 10 및 치매관리법 제11조, 제12조, 제17조에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 검진, 의료비 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.
□ 동의자 성명 :	□ 주민등록번호 : -
□ 개인정보 수집 및 이용 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용합니다. ○ 치매환자 관련 상담 및 사후관리 ○ 치매검진 및 치매치료관리비 지원대상자의 선정 및 지원의 적정성 확인 ○ 치매환자 실종예방 사전DB 구축 ○ 국가 치매관리사업에 대한 연구·통계 ○ 국가 및 지방자치단체가 실시하는 공공부조, 사회서비스 부정ㆍ중복수급 예방
□ 개인정보 수집 및 이용 항목 ○ 고유식별정보 : 성명, 성별, 주민등록정보(등․초본), 연락처, 연령, ○ 민감정보 : 건강상태 및 치매치료관리비지원 수혜이력, 기타 타법에 의한 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력 ○ 관련사항 : 치매환자등록카드, 치매조기검진사업대상자관리서식,치매치료관리비 지원신청서
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 합니다. ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 관련 구비서류 또는 증빙서류를 직접 제출하여야 합니다. 직접 제출을 거부할 경우에는 각종 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.
상기명 본인은 개인정보보호법 제15조ㆍ제18조, 제23조 및 제24조에 따른 개인정보, 민감정보, 고유식별 정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 본인은 위의 동의사항에 관하여 개인정보보호법 제15조 제1항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다.
2016년 월 일
동의인 : (서명) 치매환자와의 관계 : *대리인이 서명할 경우, 사유 기재

※ 원활한 치매관리서비스 제공을 위해 보건소등록치매환자에게 동 서식 재수령 요망

[서식 3-뒤]

개인정보 제공 동의서
보건복지부는 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정(뒷면 참조)에 의거, 노인복지법 제39조의 10 및 치매관리법 제11조, 제12조, 제17조에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 검진, 의료비 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보의 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.
□ 동의자 성명 :	□ 주민등록번호 : -
□ 개인정보 제공 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 제공합니다. ○ 치매환자 관련 상담 및 사후관리 ○ 치매검진 및 치매치료관리비 지원대상자의 선정 및 지원의 적정성 확인 ○ 치매환자 실종예방 사전DB 구축을 위한 정보제공 ○ 국가 치매관리사업에 대한 연구·통계 ○ 국가 및 지방자치단체가 실시하는 공공부조, 사회서비스 부정ㆍ중복수급 예방
□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 보건복지부, 국민건강보험공단, 한국보건복지정보개발원, 중앙치매센터, 국책연구수행기관, 경찰청, 보건소협약의료기관, 공공부조 및 사회서비스를 실시하는 국가 및 지방자치단체(업무의 위임ㆍ 위탁기관을 포함) ○ 상기 기관의 시스템에 업무 담당자가 개인정보 입력 또는 전자파일 제공
□ 개인정보 제공 항목 ○ 고유식별정보 : 성명, 성별, 주민등록정보(등․초본), 연락처, 연령, ○ 민감정보 : 건강상태 및 치매치료관리비지원 수혜이력, 기타 타법에 의한 실시되는 공공부조, 사회 서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력 ○ 관련사항 : 치매환자등록카드, 치매조기검진사업대상자관리서식,치매치료관리비 지원신청서
※ 상기 내용과 관련, 개인정보 제공 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 관련 구비서류 또는 증빙서류를 해당기관에 직접 제출하여야 합니다. 직접 제출을 거부할 경우에는 각종 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.
상기명 본인은 개인정보보호법 제17조ㆍ제18조, 제23조 및 제24조에 따른 개인정보, 민감정보, 고유식별정보의 제공에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 본인은 위의 동의사항에 관하여 개인정보보호법 제17조 제2항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다.
2016년 월 일
동의인 : (서명) 치매환자와의 관계 : *대리인이 서명할 경우, 사유 기재

【서식 3호】행정정보 공동이용 사전동의서

1. 사무의 명칭 :	❏노인건강관리
	· 치매치료관리비 지원	□
	· 노인개안수술비 지원	□
	· 치매진단․감별검사비용 지원	□

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록표 등․초본
건강보험증
건강보험료 납부확인서

3. 이용기관의 명칭 :  예천군  보건소

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

	2016 년	월 일
동의인	성명	: (서명 또는 인)
	주민등록번호	:
	전화번호	: