(붙임 2)

예천군 향토생활관 입사 신청서

신청인

(학생)

성    명

생년월일

성    별

연락처

주    소

학 교 및

학 과 명

대학교                  학과(부)        학년

학번(신입생은 수험번호)

※ 신입생은 수험번호, 계명대 신입생은 계명대학교 입시번호

해 당 란

체    크

□ 국민기초생활보장 수급자       □ 차상위계층

□ 한부모 가정                   □ 장애인(1~3급)

□ 다자녀 가구                   □ 다문화가정

보호자

성    명

생년월일

주    소

학생과의

관    계

연락처

※ 개인정보 수집 및 이용동의(필수)

개인정보의 수집 및 이용목적 : 예천군 향토생활관 입사생 선발 및 관리 등

수집하려는 개인정보의 항목

개인정보항목	수집 ․ 이용 ․ 목적	이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 보호자정보	본인식별절차에 사용	지원당해년도 이용 및 3년 보관
학적, 주소	입사자격 확인
연락처	특이사항통보연락
각종제출서류	입사생 선발을 위한 평가

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 예천군 향토생활관 입사생 선발업무에 필요한 사항으로 거부하실 경우

지원이 불가능함을 알려드립니다.

위의 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집에 동의합니다.

□동의함 □동의하지 않음

예천군 향토생활관 입사를 위하여 위와 같이 입사 신청서를 제출합니다.

20   년     월     일

신청인 (학  생)                 (서명 또는 인)

(보호자)                 (서명 또는 인)

예천군수 귀하