경북금연지원센터 금연캠프 참가자 모집

경북금연지원센터에서는 금연의지가 있지만 금연이 어려운 흡연자들의 금연성공률을 높이고자 입원하여 전문적인 금연지원서비스를 제공하는 금연캠프를 개최하오니 많은 관심과 참여 바랍니다.

□ 신청기간: 2015년 9월 1일(화) ~ 9월 11일(금)

□ 캠프기간: 2015년 9월 14일(월) ~ 9월 18일(금), 4박 5일

□ 캠프장소: 경상북도안동의료원

□ 모집인원: 금연의지가 있는 20명 정도

□ 참가대상

○ 금연 실패를 경험했지만 금연 의지가 높은 흡연자

○ 흡연과 관련한 질병(협심증, 폐암, 뇌졸중 등) 진단 후 지속흡연자

□ 서비스 제공내용

○ 캠프 입소 시 흡연에 대한 전반적 평가, 건강상태 확인 및 기초체력 검사 실시

○ 전문의사와의 금연진료를 통한 약물 및 니코틴 보조제 처방

○ 운동, 영양상담 및 스트레스 관리를 위한 전반적인 심리평가를 실시하고 개별상담 및 집단상담 등의 전문심리상담 서비스 제공

○ 캠프 수료 후 6개월간 지역금연지원센터에서 지속적인 금연서비스 제공

□ 신청방법

○ 신청접수: 경북금연지원센터 전문치료형 금연캠프팀(금연전문간호사 김현미)

☏ 080-888-9030

○ 온라인 접수: 홈페이지 http://amc.or.kr

□ 선발과정

참가신청자 중 신청서 검토 및 전화 인터뷰를 통해 금연의지가 있고, 전문적인 금연 치료서비스가 반드시 필요하다고 판단되는 흡연자를 선별하여 개별 통보 예정

전문치료형 금연캠프 참가신청서

성 명		생년월일		성 별
주 소
연 락 처	전화번호: 휴대폰: e-mail: @
평균흡연량	하루 개비	총 흡연기간	년 개월
금연 시도 경험	회	금연약물의 사용경험	□ 있음
			□ 없음
음 주 여 부	□ 하고 있음	음 주 량	주 회
	□ 하지 않음		하루 평균 병 또는 잔
건 강 상 태	현재 앓고 있는 질환
	약물 복용 여부	□ 있음(약물이름: ) 예) 고혈압, 당뇨병약 등
		□ 없음
	과거에 치료받은 경험
지원동기 및 포부

상기 본인은 경북금연지원센터에서 운영되는 전문치료형 금연캠프에 자발적으로 참가하기를 원하며, 금연을 위해 열의를 가지고 캠프에 임할 것이며, 캠프기간 동안 관련  준수사항을 지킬 것을 다짐하며 이에 본 신청서를 제출합니다.

신청일 : 2015년    월      일

신청자 :                        (서명)

개인정보 처리(수집･이용･제공 등) 동의서

경북금연지원센터는 귀하의 개인정보보호를 매우 중요시하며, □개인정보보호법□에 따라 귀하께서 제공하시는 개인정보가 어떠한 용도와 방식으로 이용되고 있으며 개인정보보호를 위해 어떠한 조치가 취해지고 있는지 알려드립니다.

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 동의

경북금연지원센터는 금연 서비스 제공을 위해 ｢개인정보 보호법｣ 제15조 및 제22조 등에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보 등을 수집하고 있습니다.

■ 개인정보의 수집･이용 목적

-  단기금연캠프의 프로그램 제공을 위해 대상자관리, 금연상담, 니코틴 보조제 제공 등 금연치료 및 원활한 서비스 제공을 위함

-  캠프수료 후 추후관리 서비스 제공을 위한 제공기관간의 서비스 연계와 관련한 사항 및 사업의 효과측정 및 평가, 통계분석 및 연구, 만족도 조사를 위함

■ 수집하려는 개인정보의 항목

1. 필수항목

- 인적정보 :　이름, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소

- 건강정보 :　과거 질병력, 복용약물, 투여약물, 금연 보조제 및 치료제 금기증, 호기일산화탄소, 혈압

- 기타정보 : 그 밖에 등록 및 매회 서비스 중 수집되는 흡연력 평가 및 금연상담 정보

2. 선택항목

- 인적정보 : 이메일, 직업, 학력, 의료보장유형

- 신체정보 : 체중, 신장, 복부둘레

- 습관 및 취미정보 : 음주 및 운동여부

■ 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 금연서비스 종료일로부터 3년

-  다만, 보유 및 이용기간이 완료된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에 보유할 수 있음

※  귀하는 개인정보의 수집･이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우는 금연 서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?

□ 동의함    □ 부분 동의함(선택항목 미동의)    □ 동의하지 않음

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- 제공받는자 : 이용자 만족도 조사 위탁업체

- 이용목적 : 이용자 만족도 조사

- 제공항목 : 전화번호, 생년월일, 성별, 등록일, 등록횟수, 금연성공여부, 등록센터명

- 제공기간 : 당해연도 10월 ∼ 12월

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□ 동의함             □ 동의하지 않음

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■ 민감정보 : 과거 질병력, 복용약물 등 건강에 관한 정보

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20    년     월     일

신청인:__________________(서명)

관  계: □ 본인   □ 법정대리인

설명자:__________________(서명)