【서식1】다함께돌봄서비스 신청서

다함께돌봄서비스 신청서
이용아동 일반사항	성 명	(한글)
	생년월일					성별		남 / 여
	학교/학년/반					아동휴대전화
	건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 허약 □ 기타( )
주 소
보호자	성명	관계	전화번호			비고
가구특성	□ 맞벌이 부부 □ 한부모 가정 □ 장애인 가정				□ 다자녀 가정 □ 기타( ) ※ 중복 체크 가능
돌봄서비스	필요 요일	□ 월~금 □ 토 □ 일 □ 특정요일( , ) □ 비정기
	필요 시간	□ 정기 돌봄( 시 분 ~ 시 분)
연계기관 (기타 돌봄이용)	기관명	담당자		연락처			비고
아동관련 참고사항
상기 아동에 대한 돌봄서비스 이용을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) OOO 마을돌봄터 센터장 귀하