【서식 1호】치매치료관리비 지원 신청서

신청자
성명			연락처	자택
대상자와의 관계				직장
지원 대상자
성명			주민등록번호
주 소		현주소
		이전주소(재신청 시에만 기재)
연락처		(휴대폰 : )
치매치료관리비 지원 경력		□ 지원받은 적 있음 (보건소명: ) □ 지원받은 적 없음
계좌번호
□ 지원대상자 □ 비용관리자		은행 : 계좌번호 : (예금주 : )
	치매환자 등록관리 및 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 2014. . . 신청자명 : (인) 예 천 군 보 건 소 장 귀하

【서식 3호】행정정보 공동이용 사전동의서

1. 사무의 명칭 :	❏노인건강관리
	· 치매치료관리비 지원	☑
	· 노인개안수술비 지원	□

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록표 등․초본
건강보험증
건강보험료 납부확인서

3. 이용기관의 명칭 :  예천군  보건소

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

	년	월 일
동의인	성명	: (서명 또는 인)
	주민등록번호	:
	전화번호	:

[서식 3-앞]

개인정보 수집 및 이용·제공 동의서
□ 동의자 성명 :	□ 주민등록번호 : -
보건복지부는 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정(뒷면 참조)에 의거, 치매관리법 제11조, 제12조, 제17조에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 검진, 의료비 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집·이용하며, 서비스 이용과 관련된 공공기관에 동 개인정보가 제공됩니다.
□ 개인정보 수집·제공 항목 ○ 인적사항 : 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 연령, 건강상태 ○ 관련사항 : 치매환자등록카드, 치매조기검진사업대상자관리서식,치매치료관리비 지원신청서
□ 개인정보 수집 및 이용·제공 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용·제공합니다. ○ 치매환자 관련 상담 ○ 치매조기검진 및 치매치료관리비 지원 ○ 실종 치매환자의 조속한 발견 ○ 국가 치매관리사업에 대한 연구·통계
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 합니다. ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 국민건강보험공단, 한국보건복지정보개발원, 국책연구수행기관, 경찰청, 보건소협약의료기관 ○ 상기 기관의 시스템에 업무 담당자가 개인정보 입력 또는 전자파일 제공
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상기명 본인은 “개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.
2013년 월 일
동의인 : (서명) 치매환자와의 관계 : *대리인이 서명할 경우, 사유 기재