【별지 제3호 서식】

『사회적기업가 육성사업』

(예비)창업자(팀) 참여신청서

구 분	□ 예비창업자(팀) □ 창업기업
참여경로 (중복체크 가능)	① 진흥원 홈페이지	② 위탁기관 홈페이지	③ 타기관 홈페이지	④ 온라인 검색 및 홍보	⑤ 포스터 및 리플렛	⑥ 주변 추천	⑦기타 ( )
위탁운영기관	기 선정된 위탁운영기관 중 1개 선택하여 작성
창 업 사 업 명	팀 명칭
창업아이템	사업내용(10자 이내)
사 업 분 야	해당 번호기재	① 교육, ② 보육, ③ 사회복지, ④ 환경, ⑤ 문화․예술․관광․운동, ⑥ 보건, ⑦ 산림보전 및 관리, ⑧ 간병․가사 지원, ⑨ 기타(사업분야)	※ 하단의 한국표준산업분류체계상 대분류(A~S)코드 중 하나를 선택하여 기입1) (A~S)
창업(예정)일2)
대 표 자	성 명		생년월일/성별	(예시)86.05.21/여
주 소		전화번호
E-mail		휴대전화
창업기업현황3)	기업명		주생산품
법인등록번호		사업자등록번호
전년도매출액	백만원	전화번호
종업원수	정규직 명 / 비정규직 명 / 합계 명
소재지
구 성 원	성 명	주민번호	역할	소속	전화번호	E-mail
[첨부1] 서식에 기재
사회적기업가 교육 이수 여부	교육기관, 과정명, 수료일
특허 및 실용 신안권 출원 (해당할 경우)	분야, 등록일 등
정부 재정 지원 현황 (3년 이내)	지원기관	지원내용	지원기간	지원금액(천원)
위와 같이 『사회적기업가 육성사업』 참가신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 한국사회적기업진흥원 대표 귀하
구비서류	1. 구성원명단 1부 [별지 제3호 서식 붙임1] 2. 개인정보 수집, 조회 및 활용 동의서 1부[별지 제3호 서식 붙임2] 3. 사업화 계획서 1부[별지 제3호 서식 붙임3] 4. 창업 및 유지 동의 확약서 1부. 5. 사실증명원(예비창업자용). 사업자등록증, 법인등기부등본(기 창업기업용) 6. 기타 신청내용을 입증할 수 있는 서류

1) 한국표준산업분류체계(대분류)

구분	기관명
A	농업, 임업 및 어업
B	광업
C	제조업
D	전기, 가스, 증기 및 수도사업
E	하수, 폐기물처리, 원료재생 및 환경복원업
F	건설업
G	도매 및 소매업
H	운수업
I	숙박 및 음식점업
J	출판, 영상, 방송통신 및 정보서비스업
K	금융 및 보험업
L	부동산업 및 임대업
M	전문, 과학 및 기술 서비스업
N	사업시설관리 및 사업지원 서비스업
O	공공행정, 국방 및 사회보장 행정
P	교육 서비스업
Q	보건업 및 사회복지 서비스업
R	예술, 스포츠 및 여가관련 서비스업
S	협회 및 단체, 수리 및 개인 서비스업

2) 창업(예정)일: 예비창업자는 창업예정일, 창업기업은 창업일 기재(개인사업자: 사업개시일, 법인사업자:법인설립등기일)

3) 창업기업현황: 기 창업기업이 신청 시, 기재

【별지 제3호 서식 붙임1】

구 성 원  명 단

※ 역할, 소속은 해당되는 경우에만 작성

No	성 명	생년월일/성별	역 할	소 속	휴대전화	E-mail
1		(예시) 86.05.21/여
2
3
4
5
6
7
8
9
10
총 ( )명

※ 대표자 포함 작성

【별지 제3호 서식 붙임 2-창업자(팀)】

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공 동의서

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

□ 개인정보 수집 및 이용

한국사회적기업진흥원은 2014년 「사회적기업가 육성사업」 의 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

한국사회적기업진흥원 「사회적기업가 육성사업」 담당 부서(창업지원팀) 및 위탁운영기관

<개인정보의 수집· 이용 목적>

「사회적기업가 육성사업」 지원자들의 기초 자료를 확보하여 신청 자격 검토, 평가, 협약(계약)체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행(사업정보 안내, 자원연계, 사후지원 등)을 위함

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

성명, 생년월일, 성별, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 「사회적기업가 육성사업」 신청 자격 검토, 평가, 협약체결 및 선정 이후의 사업수행이 불가능하므로 진흥원은 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지않음

□ 제 3자 정보 제공 동의

한국사회적기업진흥원이 수집한 개인정보는 신청자격검토(중복지원 확인 포함), 제제사항 해당 여부 확인 등의 목적으로 아래의 내용에 따라 제 3자에게 제공됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

타정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 창업지원사업 중복지원 검토, 제제사항 해당 여부 확인

<제공하는 개인정보의 항목>

성명, 생년월일, 성별, 이메일주소, 추진 사업명, 추진 사업 내용 등

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기관>

타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 이용목적 달성시까지

<개인정보 제공 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

신청자는 개인정보 제 3자 제공 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 제 3자 제공 을 거부할 경우 「사회적기업가 육성사업」자격 검토 및 평가, 창업지원사업 중복지원검토, 사업운영지침상의 제제사항 해당 여부 확인, 협약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행이 불가능하므로 진흥원은 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지않음

2014년    월     일

성명        (인)

※사업제안서상 기재된 인원 모두 기재

(개인별로 1장씩 작성 및 제출)

【별지 제3호 서식 붙임3】

『사회적기업가 육성사업』

(예비)창업자(팀) 사업화 계획서

1. 요약

창업자(팀)명
소셜미션 & 비전
창업 아이템	키워드 중심으로 한문장으로 요약
사업목적 (사회적 가치)	사회적 파급력, 사회적기업 생태계의 기여도 등 작성
경제적 효과	고용창출 효과 및 수익창출 등 작성

* 사업화계획서 상 요약부분은 2page 이내로 작성

2. 사회적기업 창업 배경

* 사업 추진 의지 및 열정(사회적기업가 정신)과 사회문제에 대한 인식 등을 서술

구분	내용
지원동기	사회적기업에 대해 관심을 갖게 된 계기 및 사회적기업가로서의 사명감, 도덕성, 열정, 혁신성 등
사회문제에 대한 인식	해결하고자 하는 사회문제
향후 목표 및 포부	예비 사회적기업가로서의 향후 목표 및 사업추진 방안 등

3. 사업개요

3-1. 미션 및 비전

* 해결하고자 하는 사회적 문제, 사회적 문제를 해결하기 위한 혁신적 해결방안 및 창의적인 아이디어, 사업의 장기적 미션, 비전 등

3-2. 사업의 세부 내용

* 사업모델의 용도, 개발과정 등 사업 콘텐츠 상세 설명

3-3. 목표시장 규모 및 전망

- 소비자분석 / 수요계층, 소득, 나이

- 시장의 규모와 성장 가능성

- 경쟁자분석 / 시장동향, 신기술 동향

- SWOT(강점, 약점, 기회, 위협요인) 분석 등

3-4. 사업 경쟁력

- 사업모델의 특성 및 경쟁력, 가격경쟁력

- 초기시장 진입전략, 지속가능성 분석

- 사업모델의 수명주기 및 지속성장전략

- 위험요소 분석 및 사업화 차질 시 대응전략 등

3-5. 구성원의 역량

- 참여인력의 역량

* 대표자 및 내부구성원의 관련분야 전문성(관련분야의 경력, 기술, 연구실적, 자격증 보유 등)

4. 창업 계획

4-1. 창업계획 및 목표

- 구체적인 창업 일시

- (예비)사회적기업 전환 계획 등

4-2. 사업 운영 계획

- 조직 설계, 의사결정 구조, 지분 구조, 인력 운용, 수익의 사회적 환원 계획 등

4-3. 사업 전략

- 전략적 목표, 기능별 전략 수행 계획 등

4-4. 활용 가능한 자원

- 사업 수행을 위해 활용 가능한 인적자원 이외의 외부 자원

- 네트워크를 통해 활용 가능한 자원 등

5. 기대 효과

5-1. 사회적 효과

- 공익적 목적의 달성 가능성, 잠재적인 사회적 영향력 등

- 환경, 건강, 소득분배, 범죄예방, 지역개발, 교육, 문화, 구체적인 사회적 효과에 대한 분석

5-2. 경제적 효과

- 인력운용 계획(취약계층 고용계획 포함), 고용 창출 효과 등

- 매출 창출 효과 등

6. 사업비 산정 내역

6-1. 총 사업비

(단위: 천원)

구 분	계	정부지원	신청자 부담	기타 외부 지원
사업비
분담비율(%)	100

6-2. 항목별 사업비 ([별표 제5호] 비목별 계상 기준을 참고하여 작성)

(단위: 천원)

세 부 항 목		산출근거	금 액	비 율
활동비	여비
	업무추진비
	소 계 (A)			%(A/E)
교육 및 컨설팅 멘토링비	교육비
	컨설팅비
	멘토링비
	소 계 (B)			%(B/E)
사업화 개발비	일반수용비
	공공요금
	광고선전비 등
	기자재 구입
	기자재 임차료
	재료비
	소 계 (C)			%(C/E)
공통경비	공통경비
	소 계 (D)			%(D/E)
합 계(E)		A+B+C+D		100%

7. 사업화 세부 추진 일정

세부사업화내용	M1	M2	M3	M4	M5	M6	M7	M8	M9	M10	M11	M12	비고

【별지 제3호 서식 붙임4 (예비창업자(팀))】

「사회적기업가 육성사업」

창업 및 유지 동의서

본인은 한국사회적기업진흥원에서 시행하는 「사회적기업가 육성사업」에신청함에 있어 지원대상자로 최종 선정될 경우, 관련 지침에 따라 협약종료일로부터 1개월 이전에 사업운영지침 등에 따른 창업1)을 이행하고, 협약 종료일로부터 1년 이상 최초 창업기업을 유지할 것을 확인하며, 이를 이행하지 않을 경우 선정 취소, 정부지원사업 참여제한 등의 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확약합니다.

2014  년    월    일

창업자(팀)

대표:               (인)

팀         원 :                (인)

팀         원 :                (인)

팀         원 :                (인)

한국사회적기업진흥원장 귀하

1)  사회적기업육성법 및 시행령에 따라 사회적기업의 인증요건에 해당하는 조직형태를 의미함

【별지 제3호 서식 붙임5 (창업기업(팀))】

「사회적기업가 육성사업」

창업 및 유지 동의서

본인은 한국사회적기업진흥원에서 시행하는 「사회적기업가 육성사업」에 신청함에 있어 지원대상자로 최종 선정될 경우, 관련 지침에 따라 사업수행기간 및 협약 종료일로부터 1년 이상 최초 창업1)을 유지할 것을 확인하며, 이를 이행하지 않을 경우 선정 취소 및 정부지원사업 참여제한 등의 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확약합니다.

2014  년    월    일

창업자(팀)

대표:               (인)

팀         원 :                (인)

팀         원 :                (인)

팀         원 :                (인)

한국사회적기업진흥원장 귀하

1)  사회적기업육성법 및 시행령에 따라 사회적기업의 인증요건에 해당하는 조직형태를 의미함