배움지도사 활동 신청서
사 진 (3.5 × 4.5cm)	성 명				성 별	남 / 여
	생년월일
	연 락 처		(자택) : (핸드폰) :
	거주지주소
	이메일 주소
취업취약계층유형 (중복체크가능)	□ 저소득층(최저생계비 150% 이하) □ 6개월 이상 장기실업자 □ 여성가장 □ 해당사항 없음
가족구성원		관 계			연 령
	1
	2
	3
	4
학 력	학 교 명				기 간
					년 월 ~ 년 월
					년 월 ~ 년 월
관련 자격증 (해당자만)	자 격 증 명				취 득 일
활동경험 이력사항	기 간			활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	※ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) 미성년자 ․ 금치산자 또는 한정 치사자, 정신질환자, 마약 ․ 대마 또는 향정신성의약품 중독자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고이상의 실형을 선고 받고 그 집행이 종료되지 아니한 자, 금고이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간 중에 있는 자, 서비스지원인력활동 중지중이거나 자격취소 된 자
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )
지원동기(특기/강점 등)