민생회복 소비쿠폰 신청서 (지역사랑상품권 지류형)

신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		전화번호
주소	□ 6.18.이후 이사	전자우편
대리인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계		휴대전화 (유선)
주소		전자우편
지급방법	유형	일반군민(18만원,인원)	차상위·한부모가족(33만원,인원)	기초수급자(43만원,인원)
[ 만원, 명 ]	[ 만원, 명 ]	[ 만원, 명 ]
수령처	읍면동 주민센터	방문지급(찾아가는 신청 대상자만 선택)
[ ]	[ ]
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)	확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 민생회복 소비쿠폰 대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 외국인 정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 민생회복 소비쿠폰 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 우리은행, 신한은행, 농협 등(지자체별 지역금고 은행 명시) □ 위탁 목적: 민생회복 소비쿠폰 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.	[ ]
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 소비쿠폰을 받거나 타인으로 하여금 소비쿠폰을 받게 한 경우, 소비쿠폰을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 민생회복 소비쿠폰 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 소비쿠폰을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 소비쿠폰을 받은 자 또는 소비쿠폰을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 민생회복 소비쿠폰 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 민생회복 소비쿠폰의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 충전금은 소멸됩니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 민생회복 소비쿠폰을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류

위 임 장
위임하는 사람	이름		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원내용	상품권 수령 [ ]	이의신청 [ ]
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받은 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류를 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

[앞면]
이 의 신 청 서
신청인	신청인	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)
		주 소		(전화번호 : )
	대리인	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)						신청인과의 관계
		주 소		(전화번호 : )
이의신청 사유		‣ 해외체류 후 귀국 □						‣ 자녀 부양관계 조정 □				‣ 재외국민·외국인 □
		‣ 취약계층 자격 변동 □						‣ 미성년자 본인 신청 □				‣ 비수도권･인구감소지역 이사 □
		‣ 혼인 □			‣ 이혼 □	‣ 출생 □			‣ 사망 □		‣ 국적취득 □	‣ 기타 정보오류 등 □
신청내용		※ 이의신청 내용을 간략히 기술[예시. 기준일 기준 해외 체류중이었으나 7.25. 귀국]
개인정보 수집･활용 및 행정정보 공동이용														동 의
□ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장은 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 민생회복 소비쿠폰 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 대상자 선정 및 확인이 어려울 수 있습니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 건강보험자격 및 소득금액 확인 등 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보 공동이용, ｢사회보장기본법｣ 제37조에 따른 사회보장정보시스템 포함)을 통해 조회합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.														[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장은 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 민생회복 소비쿠폰 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.														[ ]
위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) ※ 온라인 신청시 서명·날인 생략 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
민원인 제출서류			1. 이의신청의 내용을 증명할 수 있는 서류(담당직원 확인사항에 포함된 서류는 제외) 2. 신청인의 신분증 또는 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. (대리신청 시) 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류
담당직원 확 인 사 항			주민등록표 등･초본, 건강보험자격확인서, 건강보험자격득실확인서, 국내거소신고사실증명, 외국인등록사실증명, 출입국사실증명, 재외국민등록부등본, 해외이주신고확인서, 한부모가족증명서, 기초생활수급자증명서, 장애인연금(경증)·장애수당·장애아동수당 수급자확인서, 자활근로자확인서, 차상위본인부담경감대상자증명서, 차상위계층확인서