행정정보공동이용사전동의서

1. 사무의 명칭 ：	❏암환자 의료비 지원사업	☑

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록표 등․초본
건강보험증
자동차등록원부
건강보험료 납부확인서

3. 이용기관의 명칭 ： 예천군   보건소

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

	년	월 일
동의인	성명	： (서명 또는 인)
	주민등록번호	:
	전화번호	: