5. 제3자에게 제공 - 사회복지통합관리망을 통한 소득․재산조사를 위해 사회복지통합관리망에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) - 의료비지원 대상자의 정보는 대상자의 관할 시․도 및 시․군․구 보건소에서 수집하고 국립암센터에서 관리하며 공공서비스 목적으로 활용할 수 있고, 필요 시 국민건강보험공단과 요양기관에 제공할 수 있음 - 사회복지 지원대상자 통합관리를 위해 한국보건복지정보개발원에 대상자 정보 제공 6. 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간 - 의료비지원 대상자의 정보를 국민건강보험공단과 요양기관에 제공 시：퇴록 후 3년 - 소득․재산조사를 위해 사회복지통합관리망에 제공 시：2년
본인은 ( )년 ( )월 부터 암환자 의료비 지원대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
7. 미성년자의 개인정보 동의 여부 - 개인정보보호법 제22조5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정 대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음. - 개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명․연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음. 8. 개인정보 취급자의 연락처：환자의 주민등록지 관할 보건소 암환자 의료비 지원사업 업무담당자 9. 개인정보 동의 확인여부：개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 수 있으며 동의하지 않을 경우에는 암환자 의료비 지원사업 대상자에서 제외됩니다.
개인정보 동의 확인여부를 확인하였습니다.	□ 확인함 □ 확인하지 않음
10. 암화자 의료비지원사업에 등록된 개인의 정보화일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.
위의 사항을 확인 합니다. 년 월 일 동의인 ： (서명 또는 인) ( 예천 ) 군수(보건소장) 귀하