암환자 의료비 지원사업 개인정보 이용․제공 동의서(환자용)
성 명		주민등록번호		-
주 소
연 락 처
1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부 암환자 의료비 지원사업 2. 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 암환자 의료비 지원사업 대상자 선정 및 관리 (동 사업을 신청한 대상자의 관할 시․도 및 시․군․구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집․이용․관리) - 사회복지통합관리망을 통한 소득․재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용 - 국민건강보험공단으로부터 검진정보, 급여내역 등의 자료를 제공받을 때 활용 - 암환자 의료비 지원사업 수행 및 관련 정책개발에 활용 3. 개인정보 수집 항목 - 의료비지원 대상자의 정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 건강정보, 소득 및 재산정보, 금융정보) 4. 개인정보 보유 및 이용 기간 - 동 사업을 신청한 대상자의 관할 시․도 및 시․군․구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집․이용․관리 시：준영구
본인은 ( )년 ( )월 부터 암환자 의료비 지원대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함			□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 ( )년 ( )월 부터 암환자 의료비 지원대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공할 것을 동의합니다. 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보：개인정보보호법 제23조에 따른 사상․신념, 노동조합․정당의 가입․탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조제5조에 따른 범죄결력자료에 해당하는 정보)			□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 ( )년 ( )월 부터 암환자 의료비 지원대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공할 것을 동의합니다. 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보：｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제4항에 따른 외국인등록번호 등			□ 동의함 □ 동의하지 않음