성인 암환자 의료비 지원신청서(환자용) (□건강보험가입자 □의료급여수급자 □폐암)
지 원 대상자	성 명		주민등록번호
	상병명		상병코드
	주 소
신청인	성 명		전화번호		관계
진료 요양기관		소재지		전화번호
진료기간	입원	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
	외래	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
이전연도 (2012) 진료비(원)	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)	급여부분 진료비		비급여부분 진료비(C)
			법정본인 부담금(A)	보험자 부담금(B)
이전연도 신청금액		법정본인부담금	원	비급여	원
당해연도 (2013) 진료비(원)	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)	급여부분 진료비		비급여부분 진료비(C)
			법정본인 부담금(A)	보험자 부담금(B)
당해연도 신청금액		법정본인부담금	원	비급여	원
입금은행		계좌번호			예금주
위와 같이 성인 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 2013년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 예천군보건소장 귀하
첨부서류	1. 진료비 영수증(원본) 1부 2. 입금통장 사본 1부(최초 신청시)

구분	지급가능액		기지급액		금회지급결정액
	급여	비급여	급여	비급여	계	급여	비급여
2011년도
2012년도
2013년도
지급년월일	년 월 일