성인 암환자 의료비 등록신청서
등 록 신청자	성 명							주민등록번호
	상병명							상병코드
	주 소
	전화번호							핸드폰번호
	이메일주소							정보수신여부				□예 □아니오
신청인	성 명				주민등록번호								관계
요양기관	진단기관							최초진단일
	진료기관							소 재 지
	전화번호							주 치 의
의료보장	□의료급여수급권자(□ 1종/ □ 2종/ □ 특례 종/ □ 차상위 종)
	□건강보험가입자			종별		가입자 성명				관계	보험료부과액			비고
				□직장 □지역
후원여부	긴급의료비 등 국가지원여부			□없음 □있음(기관 ： ,금액 ： )
	환급금 수령여부			□없음 □있음(진료기간： ,금액 ： )
환급․환수에 대한 안내 여부		□예 □아니오					환수조치시 동의				동의자： (서명)
위와 같이 성인 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 2013년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 예천군보건소장 귀하