입학준비금 지원신청서
□ 학생 인적사항
성 명			성 별	남□ 여□	생년월일
학교명	학교 1학년 반
주 소
□ 신청인(부모, 보호자 또는 학생 본인)인적사항
성 명 (예금주)				생년월일
연락처				학생과의 관계
은행명				계좌번호
□ 입학준비금 중복 수혜 여부 (해당란에 “○” 표시) ※ 중복 지원을 받은 것으로 확인되는 경우 지급된 입학준비금은 환수될 수 있음
중복지원여부	지원받음 ( ), 지원받지 않음 ( )					지원금액(상품권)		원
위와 같이 입학준비금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(부모 또는 보호자) (서명 또는 인) ※ 신청인 : 부모 또는 보호자가 없는 경우 학생 예천군수 귀하
제출서류		주민등록등본 1부. 재학증명서 1부. (학교로 신청의 경우 생략 가능) 통장 사본 1부. (스쿨뱅킹의 경우 생략 가능)
개인정보 수집·이용과 제3자 제공 및 행정정보 공동이용 동의서
1. 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의 ① 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 목적 : 입학준비금 지원을 위한 주민등록 전산망 내 주소 등의 개인정보와 교육기관의 배정(입학) 확인 ② 수집ㆍ이용ㆍ제공하려는 개인정보의 항목 • 학 생 - 성명, 생년월일, 학교, 주소(전입일자 포함) • 신청인 - 성명, 연락처, 학생과의 관계, 계좌번호, 예금주 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 입학준비금 지원에 따른 임의 기간 ④ 개인정보의 제공 기관 : 학교 등 교육 관련 기관, 행정안전부(행정정보공동이용) 2. 행정정보공동이용에 대한 동의 : 이 건의 업무처리와 관련하여 필요시 학생의 주민등록 사항, 가족관계증명서(학생과 신청인의 주소가 다를 경우에 한함)을 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인 ▸ 위 개인정보 수집ㆍ이용과 제3자 제공 및 행정정보 공동이용에 동의하십니까? (□예, □아니오) * 신청인이 공동이용에 동의하지 않은 경우에는 관련 서류를 제출하여야 합니다.