【별지 제1호 서식】

경북 농특산물 TV홈쇼핑 특별판매전 신청서

업 체 명 (농가명)			대 표 자		성 명
					H․P
					E-mail
주 소
전화번호				전년도 매출액
설립연도				‘사이소’ 입점여부
온라인 판매이력 (홈쇼핑 포함)				영세농 및 사회적기업 여부	□ 여성농 □ 고령농 □ 청년농 □ 사회적기업
업체담당자 (농가)	직위	성명		H․P	E-mail
위와 같이 「경북 농특산물 TV홈쇼핑 특별판매전 사업」을 신청합니다. 2024년 월 일 업체명(대표) (서명 또는 인) 경상북도지사 귀하 ※ 첨부서류 1) 제품기술서 및 제품이미지 1부. 2) 개인정보이용 동의서 1부. 3) 농업경영체 등록 확인서 1부. 4) 법인등기부등본, 사업자등록증 사본 1부. 5) 식품제조 ㆍ 가공 판매 허가 등록증 사본 1부.(가공품의 경우) 6) 품질인증서 사본 1부.(해당품목)

【별지 제2호 서식】

제 품 기 술 서

홈쇼핑 판매 희망 제품	제 품 명
	제품설명
	규 격
홈쇼핑 가격 정보	상품구성
	상품가격 (VAT포함/원)
기타사항	인증내용
	원재료명 (주원료)
	섭취방법
	취급 주의사항 (보관방법)
	생산가능규모 (1일 기준)
	재고처리방안

【별지 제3호 서식】

제  품  이  미  지

상품명
생산지 전경
생산라인
판매제품	구분	포장지(박스)	내용물
	제품 1
	제품 2
	제품3

* 홈쇼핑 방송가능제품에 한해 최대 3개까지 신청가능

** 선정후 방송추진 시, 홈쇼핑사와 협의에 따라 제품 교체 가능

【별지 제4호 서식】

개인정보 수집·이용에 대한 동의서

1. 개인정보 수집 및 이용 동의 [필수]

수집하는 개인정보 항목	소속, 직위, 성명, 휴대폰번호, 이메일주소
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 [TV홈쇼핑 특별판매전] 운영에 필요시 이용합니다. ① 본인확인 및 식별 절차에 이용 : 성명, 핸드폰번호, 소속 ② 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 휴대폰 번호, 이메일 주소, 소속, 직위
개인정보의 보유 및 이용기간	개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집 및 이용)에 의거, 개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체없이 파기합니다. 단, 관계법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우 아래와 같이 일정한 기간 동안 정보를 보관합니다.
※ 귀하께서는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의 거부 시에도 홈쇼핑 판로지원 사업의 행정정보는 받으실 수 있습니다.
동의합니다		□	동의하지 않습니다	□

2. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 [필수]

제공받는자	목적	정보항목	보유및이용기간	동의여부
홈쇼핑사	사업운영, 정책점검 및 사후관리, 의견수렴 등	개인식별정보 (소속,직위,성명,휴대폰번호, 이메일주소)	제출 후 사업종료 또는 삭제 신청시까지	□ 동의	□ 비동의
※ 귀하께서는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의 거부 시에도 TV홈쇼핑 특별판매전 사업의 행정정보는 받으실 수 있습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

성 명	(서명)