2024년 초보 엄마아빠 북돋움 책선물 사업 지원신청서

2024년도 초보 엄마아빠 북돋움 책선물 사업 지원신청서 개인정보 수집 및 조회·제공·이용동의서
임신부 및 영아 부보	이 름		주 소
	생년월일		출산 (예정)일				연락처 (휴대폰)
자녀 이름	출생			생년월일	202 년 월 일
	미출생	[ ]
개인정보수집· 이용 및 제공에 관한 사항		정보를 제공받는 기관		해당 군에서 지정한 사업 추진업체, 지역 보건소, 읍면동 등 본사업 만족도 등 설문조사 기관 등
		정보의 수집‧이용 목적		초보 엄마아빠 북돋움 책선물 지원사업 대상자 확정 및 사업 추진 및 성과분석 등을 위함
		개인정보의 항목		이름, 주소, 연락처, e-mail, 생년월일, 임신 및 출산일
		개인정보 보유 및 이용기간		2024. 7. ∼ 2029. 5. ※보유기간 경과 시 파기
		※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 초보 엄마아빠 북돋움 책선물 지원에 제한이 있을 수 있습니다..
신청인은 위 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원한 책선물 전량 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 제공 활용과 「초보 엄마 아빠 북돋움 책선물 사업」 신청을 위하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 대하여 동의합니다. □동의함 □동의하지 않음 2024년 월 일 신청인 (인 또는 서명) 예천군수 귀하
담당자 확인란	예천군 거주 여부 확인 ※ 신청일 기준			□ 여		□ 부		확인자 서명
								(인)
	임신·출산확인서, 산모수첩, 출생신고 확인			□ 적정		□ 부적정